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女性,40歲。間斷咳嗽、咳痰、咯血伴低熱1周門診入院。

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點)

畫板 49

簡要病史:女性,40歲。間斷咳嗽、咳痰、咯血伴低熱1周門診入院。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時間:11分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、上呼吸道感染。

1分

(2)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律,加重和緩解因素。

1分

(3)咳痰:性狀、痰量及氣味。

1分

(4)咯血:性狀和量。

1分

(5)低熱:每日體溫變化,有無畏寒,寒戰(zhàn),有無盜汗。

1分

(6)伴隨癥狀:有無頭暈,昏厥,有無胸痛,呼吸困難,有無皮膚黏膜出血,有無雙下肢水腫。

2分

(7)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如血常規(guī)、血沉、胸部X線片、PPD試驗、痰病原學(xué)檢查。

1分

(2)治療和用藥情況:是否用過抗生素,止血治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無幼年時期下呼吸道感染病史,有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史,有無心臟病、肝病、腎病、下肢深靜脈血栓病史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。月經(jīng)及婚育史。

2.5分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強,能抓住重點。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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