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男性,58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門診就診。

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))

畫板 45

簡要病史:男性,58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間:11分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無運(yùn)動、勞累及情緒激動等。

2分

(2)胸痛:程度、范圍、性質(zhì),有無放射,是否與呼吸有關(guān)。休息或含服硝酸甘油后能否迅速緩解,加重及緩解因素。

2分

(3)伴隨癥狀:有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、大汗及呼吸困難,有無反酸、燒心等。

3分

(4)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如到醫(yī)院做心電圖、胸部線片,心肌壞死標(biāo)記物等。

1分

(2)治療和用藥情況:如是否曾使用硝酸甘油等治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無外傷史。有無冠心病糖尿病、高血脂高血壓、結(jié)核病史,有無煙酒嗜好。。

2.5分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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