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病例分析：（20分）

郭某，男，73歲，已婚，退休。2019年1月20日初診。

患者20年來(lái)長(zhǎng)期咳嗽咳痰癥狀，每年發(fā)作1-2次，多在冬春季節(jié)。住院后多需靜脈注射“抗生素”、“平喘止咳藥”才能控制。現(xiàn)前來(lái)就診，癥見喘咳無(wú)力、氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干。有40年吸煙史。

查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。慢性病面容。雙肺呼吸音減弱，心音遙遠(yuǎn)，心率92次/分鐘，第二心音亢進(jìn)，舌淡黯，脈細(xì)澀無(wú)力。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞64%。胸部X線片示：兩肺野透亮度增高。心電圖：肺型P波。

答題要求：

1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辯證論治。

2.鑒別診斷：請(qǐng)與縮窄性心包炎相鑒別。

考試時(shí)間：30分鐘。

【正確答案】 參考答題要點(diǎn)：

中醫(yī)疾病診斷：喘證

中醫(yī)癥候診斷：緩解期-氣虛血瘀證

西醫(yī)診斷：慢性肺源性心臟病

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.患者高齡。

2.有慢性胸、肺疾病史。

3.查體：慢性病面容。雙肺呼吸音減弱，心音遙遠(yuǎn)，第二心音亢進(jìn)。

4.輔助檢查：胸部X線片示：兩肺野透亮度增高。心電圖：肺型P波。

鑒別診斷：縮窄性心包炎有心悸、氣促、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，需與慢性肺心病鑒別，相關(guān)病史和典型的心室舒張受限等表現(xiàn)，以及X線胸片（側(cè)位?？砂l(fā)現(xiàn)心包鈣化征象），可資鑒別。

中醫(yī)治法：益氣活血，止咳化痰

方劑名稱：生脈散合血府逐瘀湯加減

藥物組成：

人參9g 麥門冬9g 五味子6g 桃仁12g 紅花9g 當(dāng)歸9g 生地黃9g 牛膝9g 川芎4.5g 桔梗4.5g 赤芍6g 枳殼6g 甘草6g 柴胡3g

3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

西醫(yī)治療措施：

1.控制感染：根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素；如痰菌檢驗(yàn)報(bào)告未至，可根據(jù)感染的環(huán)境、痰涂片革蘭染色以及臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。

2.氧療：通暢呼吸道，鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留。

3.控制心力衰竭：（1）利尿藥，氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯合用。（2）正性肌力藥洋地黃類藥物（如西地蘭）。（3）血管擴(kuò)張藥，鈣拮抗劑、一氧化氮、川芎嗪等有一定的降低肺動(dòng)脈壓效果，可考慮酌情使用。

4.控制心律失常。

5.抗凝治療。

6.并發(fā)癥治療。

【該題針對(duì)“慢性肺源性心臟病”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】