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胸痛的鑒別診斷要點(diǎn)是什么?相信很多人感興趣,為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯經(jīng)過(guò)多方搜集整理有關(guān)內(nèi)容如下:
在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者,包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。任何胸痛,都必須先排除這些可快速致命的疾病。可以從病史、臨床癥狀、體格檢查、簡(jiǎn)單的化驗(yàn)結(jié)果都可以進(jìn)行鑒別診斷。
1.急性冠脈綜合征 20分鐘確診
急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn),以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征,包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對(duì)于懷疑ACS患者,應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)。20分鐘確立診斷:首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè),將這些結(jié)果結(jié)合起來(lái),判斷患者是否確定有ACS。對(duì)于懷疑ACS,而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者,15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時(shí),可再次做心臟標(biāo)記物檢查。
診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。典型胸痛(心絞痛)持續(xù)時(shí)間20分鐘以上;心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動(dòng)態(tài)變化;心肌壞死標(biāo)記物(CK、CKMB、肌鈣蛋白等)動(dòng)態(tài)演變。診斷一旦確立,早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈,實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。
ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變,使破裂的斑塊逐漸愈合,變成穩(wěn)定病變;處理危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、吸煙和糖尿?。?,防止進(jìn)一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標(biāo)記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測(cè)定,可以作出不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。
對(duì)于強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時(shí)心功能不全癥狀或體征、負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、UCG EF<0.40、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、6個(gè)月內(nèi)PCI、CABG術(shù)后等高?;颊邞?yīng)該采用早期介入策略。同時(shí),對(duì)不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應(yīng)該早期給予強(qiáng)化的他汀類降脂治療,并進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防。
2.主動(dòng)脈夾層 CT掃描可確診
主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁,使中層從外膜剝離,其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛,且有血管迷走樣反應(yīng),休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中,心肌梗死或小腸梗死,到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱,肢體缺血,這些表現(xiàn)類似動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。
主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立,應(yīng)盡早開始藥物治療:積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療;迅速控制血壓,通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-阻滯劑,目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平;控制心率和減慢左室收縮的速率,通常使用β受體阻滯劑。此外,所有主動(dòng)脈近端的急性?shī)A層撕裂均有手術(shù)指征,應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其是急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層兩者之間的鑒別,二者有時(shí)非常相似,不注意鑒別容易誤診。一旦誤診,容易造成慘劇。以為二者治療剛好相反,急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治療,而這些治療如果用在主動(dòng)脈夾層上,那么就更有可能發(fā)生嚴(yán)重的大出血,患者??裳杆偎劳?。所以,心肌梗死的病人必須得與主動(dòng)脈夾層相鑒別。
3.肺栓塞 特異性心電圖助診斷
急性肺動(dòng)脈血栓栓塞(PE)首先表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難,呼吸增快,胸痛,發(fā)紺,低氧血癥甚至出現(xiàn)暈厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高,發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死11%,總死亡率為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時(shí)要及時(shí)做心電圖(其形態(tài)為S1QⅢTⅢ倒置型,特征性改變?yōu)榧毙杂倚氖邑?fù)荷),抽血查D-二聚體,做二維超聲心動(dòng)圖和肺增強(qiáng)螺旋CT等檢查。
大塊肺栓塞,有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對(duì)雖然抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考慮安裝下腔靜脈濾器。
4.張力性氣胸 臨床癥狀較典型
張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣,空氣“只進(jìn)不出”,可嚴(yán)重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛,呼吸困難,偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部,對(duì)側(cè)胸部或腹部,可類似于急性冠脈綜合征或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音,語(yǔ)顫減弱或消失,患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱??v隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè),呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 張力性氣胸往往都有較為明確的病史,比如有慢性阻塞性肺疾病等,突然用力后胸痛劇烈,應(yīng)考慮發(fā)生了氣胸。體格檢查一般可確診。
還有很多疾病也能引起胸痛,包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對(duì)于前述疾病,它們屬于低危胸痛。準(zhǔn)確識(shí)別這些患者,把他們分流到門診處理,可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源,同時(shí)也避免對(duì)這些患者造成不必要的心理壓力。
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