河南省登封市于10月8日發(fā)布了2015《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：
| 姓名 | 性別 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民族 | 學(xué)歷 | 證書(shū)遺失時(shí)間 | |||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | |||||||
| 工作單位 | |||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 | |||||||
| 所登報(bào)刊名稱(chēng)、日期 | |||||||
| 類(lèi)別 | 級(jí)別 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 |
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| 省級(jí) 衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 |
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| 備注 | |||||||
注：申請(qǐng)時(shí)須提交下列材料：
1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份；
2、在省轄市級(jí)以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件；
3、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》原件及復(fù)印件；
4、身份證原件及復(fù)印件；
5、近期免冠正面二寸彩色照片3張。
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