為進一步加強全省醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升科學化、規(guī)范化、精細化管理水平，按照《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》《2021年全省醫(yī)療質(zhì)量控制工作要點》等有關文件要求，特制訂本工作方案。

一、總體要求

深入貫徹習近平總書記關于衛(wèi)生健康工作重要指示批示精神和省委、省政府決策部署，堅持以人民健康為中心，嚴格落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》及有關診療規(guī)范，以改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心，牢固樹立底線思維，全面強化風險意識，創(chuàng)新工作機制，健全質(zhì)控體系，改善醫(yī)療服務，進一步激發(fā)內(nèi)生動力、凝聚發(fā)展合力，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，努力為群眾提供更安全、更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務，助力推動健康河北建設取得積極成效。

二、工作目標

通過在全省二級以上綜合醫(yī)院和相關專科醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量改進提升工作，促進臨床診療行為更加規(guī)范，推動全省醫(yī)療質(zhì)量明顯改進、醫(yī)療質(zhì)量控制水平持續(xù)提高，實現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率等21項指標提高，住院患者平均住院日等7項指標降低。

三、工作內(nèi)容

（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率。醫(yī)療機構(gòu)制訂符合實際的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和標準化操作流程，建立由心內(nèi)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的急性STEMI患者再灌注治療技術團隊，定期開展規(guī)范化培訓，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和設備設施，確保急性STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)能夠得到規(guī)范的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療。不具備PCI能力的醫(yī)院，要與具備PCI能力的醫(yī)院建立協(xié)同聯(lián)動機制，完善急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保及早啟動轉(zhuǎn)運PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運PCI早期再灌注治療。

（二）提高急性腦梗死再灌注治療率。醫(yī)療機構(gòu)制訂符合實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，健全相關工作制度，建立由神經(jīng)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術團隊，定期開展院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和符合要求的設備設施，確保急性腦梗死患者發(fā)病6小時內(nèi)能夠得到規(guī)范的靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)治療。不具備再灌注治療能力的醫(yī)院，要與具備救治能力醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)同聯(lián)動機制，完善急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能實現(xiàn)“一小時急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。

（三）提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》《呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2019年版）》，加強呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理與控制，規(guī)范急性肺血栓栓塞癥救治，重點提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。

（四）提高院內(nèi)心臟驟?；颊咝姆闻K復蘇成功率。醫(yī)療機構(gòu)落實《急診科建設與管理指南（試行）》，加強急診科建設管理，建立急診醫(yī)療質(zhì)量控制指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行數(shù)據(jù)分析、反饋，持續(xù)改進和提高急診專業(yè)質(zhì)量控制水平。強化全員“三基三嚴”訓練，夯實基礎理論、基本知識、基本技能，提高院內(nèi)心臟驟?；颊咝姆闻K復蘇成功率。

（五）提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率。醫(yī)療機構(gòu)要制定腫瘤多學科診療（MDT）工作制度和標準化操作流程，成立腫瘤MDT工作委員會，對全院腫瘤MDT進行監(jiān)督、管理、評估和反饋。成立腫瘤MDT專家團隊，制定有針對性培訓計劃，加強醫(yī)務人員和患者宣教，嚴格執(zhí)行腫瘤診療規(guī)范、專家共識和指南要求，不斷提高腫瘤MDT規(guī)范化診療水平和效率。建立腫瘤MDT病例數(shù)據(jù)庫，重點建立肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等重點腫瘤單病種診療監(jiān)測評價機制，定期開展腫瘤MDT效果評估，不斷提高腫瘤MDT質(zhì)量。重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病管理，對腫瘤患者特別是初診患者治療前進行臨床TNM分期評估，開展MDT。建立多學科診療模式、腫瘤治療前臨床TNM分期評估激勵約束機制，將目標改進情況納入科室、醫(yī)務人員績效管理。

（六）提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，制訂規(guī)范的急性冠脈綜合征（ACS）診治流程和風險評估制度，建立由心內(nèi)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的專項工作組，定期開展風險評估技能培訓，提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率，提升疾病風險評估能力。

（七）提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率。醫(yī)療機構(gòu)加強院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治體系建設，完善VTE防治工作機制，制訂VTE應急處置預案，健全VTE相關患者會診與轉(zhuǎn)診機制。建立由臨床、醫(yī)務、護理等部門組成的VTE管理團隊，定期開展培訓與再教育，及時對患者進行VTE風險與出血評估，規(guī)范給予預防措施，防范VTE發(fā)生。強化VTE質(zhì)量監(jiān)測及評價，建立目標改進情況激勵約束機制，提出改進措施并落實。

（八）提高患者入院24小時內(nèi)營養(yǎng)風險篩查率。醫(yī)療機構(gòu)加強臨床營養(yǎng)科建設與管理，健全規(guī)章制度，完善診療規(guī)范，指定專（兼）職人員負責營養(yǎng)診療質(zhì)量控制和管理。建立患者入院24小時內(nèi)營養(yǎng)風險篩查制度，加強醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查技能培訓，確保按時保質(zhì)完成篩查并完善相關記錄。通過營養(yǎng)檢測、評估和診斷，及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)、繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)和因代謝障礙引起代謝病患者，對于其中需要使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的患者，能夠進行規(guī)范干預治療。

（九）提高內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循《內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理規(guī)定》《消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理規(guī)范（2019年版）》，推廣消化內(nèi)鏡診療技術應用，強化質(zhì)量管理與控制，定期開展診療技術培訓，提高消化道腫瘤早期發(fā)現(xiàn)和診療能力，改善患者預后。按季度分析本機構(gòu)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量（結(jié)腸鏡盲腸插管率、ERCP選擇性深插管成功率）、結(jié)局質(zhì)量（消化內(nèi)鏡胃腸道癌癥患者檢出率、胃腸道早癌檢出率、早期食管癌檢出率、早期胃癌檢出率、早期結(jié)直腸癌檢出率、結(jié)腸鏡檢查腺瘤檢出率以及ESD完整切除率、EUS-FNA穿刺標本診斷率、消化內(nèi)鏡嚴重并發(fā)癥發(fā)生率）等相關質(zhì)控指標數(shù)據(jù)，重點提升內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。

（十）提高住院患者早期康復介入率。醫(yī)療機構(gòu)按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》等要求，建立住院患者康復介入管理機制，制訂完善康復治療技術操作規(guī)程，加強康復醫(yī)學專業(yè)質(zhì)量安全管理，組織開展規(guī)范化康復技能培訓，提升康復服務質(zhì)量。強化醫(yī)務人員和患者健康教育，推行康復治療師入科進病房到床旁開展康復治療制度，重點針對骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科等住院患者實施早期規(guī)范化康復，有效避免或減輕患者功能障礙，提升生活自理能力和生活質(zhì)量。

（十一）提高橡皮障隔離術在根管治療中使用率。醫(yī)療機構(gòu)落實口腔專業(yè)臨床技術操作規(guī)范，制訂完善根管治療操作規(guī)程，規(guī)范根管治療行為，重點提升橡皮障隔離術在根管治療中使用。

（十二）提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，制訂抗菌藥物治療前病原學送檢制度與監(jiān)管程序，建立由藥學、醫(yī)務、臨床、檢驗、院感、護理等部門組成的抗菌藥物臨床應用專項工作組，定期開展培訓與再教育。充分利用信息化手段，開展相關數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析，持續(xù)提升合理應用抗菌藥物水平。減少無指征使用抗菌藥物，對臨床診斷為細菌感染的患者，規(guī)范經(jīng)驗性用藥，治療前及時留取相應合格標本送病原學檢測，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，科學調(diào)整抗菌藥物治療方案，有效減少或延緩細菌耐藥發(fā)生。

（十三）提高病案首頁主要診斷編碼正確率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求，完善院、科兩級病案管理工作制度，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)病案管理委員會作用，制訂實施病案首頁規(guī)范化填報技術指南，進一步明確主要診斷選擇和ICD編碼原則等。加強住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標數(shù)據(jù)分析，定期開展規(guī)范化填報、質(zhì)量監(jiān)測培訓，提高醫(yī)務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

（十四）提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率。醫(yī)療機構(gòu)落實《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》要求，健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告和預警制度，成立由醫(yī)務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的專項工作組，實行醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級分類管理。定期組織開展培訓，持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，建立及完善醫(yī)療安全（不良）事件的報告、監(jiān)測及評價機制，鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，營造非懲罰性文化氛圍。

（十五）提高健康體檢重要異常結(jié)果隨訪率。體檢機構(gòu)落實《健康體檢管理暫行規(guī)定》《健康體檢中心管理規(guī)范(試行)》《河北省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標（2020年版）》等要求，制訂重要異常結(jié)果管理制度，明確隨訪流程，指定專人負責，嚴格分類管理，及時登記報告，加強健康教育，引導受檢者配合做好隨訪工作。

（十六）提高臨床檢驗項目室間質(zhì)評參評率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，實行臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享，按要求參加室間質(zhì)量評價，室間質(zhì)量評價標準按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》(GB/20032301-T-361)執(zhí)行。

（十七）提高免疫組化染色室間質(zhì)評參評率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循《病理科建設與管理指南》，完善病理科管理制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程，重點提升免疫組化染色室間質(zhì)評參評率。

（十八）提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循超聲醫(yī)學臨床技術規(guī)范，強化超聲技術技能培訓，建立超聲專業(yè)臨床隨訪機制，改進超聲診斷質(zhì)量，提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。

（十九）提高呼吸道病原核酸檢測率。充分發(fā)揮核酸檢測實驗室效用，推進核酸檢測應用，構(gòu)建常態(tài)化呼吸道傳染病精準防控體系，提高新冠病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等呼吸道病原核酸檢測率，指導臨床診療和用藥，切實落實“四早”要求。

（二十）降低血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)生率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《血管導管相關感染預防與控制指南》等要求，成立由院感、醫(yī)務、護理、臨床等組成的醫(yī)院感染管理委員會，負責本機構(gòu)血管內(nèi)導管相關血流感染管理工作，定期開展技能培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握血管內(nèi)導管使用指征、無菌操作規(guī)范、導管護理規(guī)范以及相關質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報告登記制度等，重點改善中心靜脈導管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的相關血流感染問題。

（二十一）提高腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗（AT）完成率。醫(yī)療機構(gòu)落實《腦死亡判斷標準與操作規(guī)范》，建立腦死亡判定專業(yè)技術團隊，配備專用設備設施，制訂判定標準化工作流程。腦死亡判定至少有兩名臨床醫(yī)師在場，其中一名必須為神經(jīng)科醫(yī)師，參與腦死亡判定人員需經(jīng)過規(guī)范化專業(yè)培訓，并取得相應判定資質(zhì)證書，重點加強對神經(jīng)、急診、重癥、麻醉等相關專業(yè)醫(yī)師技能培訓。判定無自主呼吸，除機械通氣顯示無自主觸發(fā)外，還需通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，提升腦死亡判定技能和水平。自主呼吸激發(fā)試驗至少由兩名醫(yī)師和一名醫(yī)生或護士完成，如果自主呼吸激發(fā)試驗未能實施或未能完成，需要加強生命支持和各器官系統(tǒng)功能支持，達到條件后重新實施。

（二十二）提高透析患者腎性貧血控制率。醫(yī)療機構(gòu)遵循《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標》等要求，強化腎病專業(yè)和血液透析室質(zhì)量管理控制，定期開展技術培訓，提高專業(yè)技術能力，進一步規(guī)范血液透析行為，重點提升透析患者腎性貧血控制率。

（二十三）降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標》和有關診療規(guī)范，完善產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預防管理制度，建立由產(chǎn)科、新生兒科、醫(yī)務、護理等組成的專項工作組，定期開展技術培訓與教育，提升醫(yī)務人員防范治療并發(fā)癥能力。規(guī)范分娩前評估和核查，做好孕婦孕期管理和健康教育，引導孕產(chǎn)婦科學選擇分娩方式。

（二十四）降低住院患者靜脈輸液使用率。醫(yī)療機構(gòu)按照“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液”原則，完善靜脈輸液治療管理工作制度，建立由藥事、醫(yī)務、臨床等組成的專項工作組，動態(tài)調(diào)整本機構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單，建立優(yōu)化給藥途徑激勵約束機制，定期開展處方點評和處方審核，強化人員培訓，促進醫(yī)務人員科學選擇給藥方式，降低住院患者靜脈輸液使用率。優(yōu)化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。

（二十五）降低心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機構(gòu)落實《心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標》和有關診療規(guī)范，加強心血管系統(tǒng)疾病質(zhì)量管理與控制，降低并發(fā)癥發(fā)生，重點降低先心病患者封堵器移位或脫落發(fā)生率和導管消融術住院患者死亡率。

（二十六）降低乳房再造手術部位感染率。醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》，完善外科手術部位感染預防與控制工作制度，加強臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓，規(guī)范診療行為，降低外科手術部位感染率，重點降低乳房再造手術部位感染率。

（二十七）降低患者平均住院日。醫(yī)療機構(gòu)嚴格依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵循疾病診療規(guī)范，大力推行日間手術、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、檢驗檢查結(jié)果互認等，優(yōu)化醫(yī)療工作流程，縮減患者在院非診療時間。落實不同級別醫(yī)療機構(gòu)功能定位，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，及時將輕癥、慢性病患者及康復期患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)診療，按時做好出院及下轉(zhuǎn)患者健康隨訪工作。

（二十八）降低門診患者平均候診時間。醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療服務，在全面推行預約診療服務基礎上，應用信息化、智能化手段加強管理，優(yōu)化就診流程，創(chuàng)新方式方法，提高門診運行效率，降低門診患者平均候診時間。

四、推進步驟

（一）動員部署階段（2021年5月）。省衛(wèi)生健康委印發(fā)《河北省醫(yī)療質(zhì)量改進提升工作方案》，確定工作目標和重點工作內(nèi)容，啟動質(zhì)量改進提升工作。各市（含定州、辛集市和雄安新區(qū)，下同）、各省級質(zhì)控中心和省直醫(yī)療機構(gòu)組織對本轄區(qū)、本專業(yè)、本單位相關指標進行全面摸底，并結(jié)合本地本單位實際，制定具體實施方案，科學確定任務目標，細化完善工作舉措，確保醫(yī)療質(zhì)量改進提升目標落實見效。具體實施方案于2021年5月30日前報省衛(wèi)生健康委。

（二）全面推進階段（2021年6月-2021年12月）。各市要指導醫(yī)療機構(gòu)以目標為導向，加強機制創(chuàng)新，強化制度保障，建立健全重點專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標監(jiān)測評價機制和激勵約束機制，明確質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，充分利用DRGs績效評價、全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具，按季度、分科室分析數(shù)據(jù)、反饋結(jié)果，全面查找影響實現(xiàn)改進目標的因素，提出整改措施。各市、各省級質(zhì)控中心和省直醫(yī)療機構(gòu)每月15日前將上個月工作進展報省衛(wèi)生健康委。

（三）鞏固提高階段（2022年1月-3月）。根據(jù)前期工作開展情況，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量改進提升目標和工作舉措，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。省衛(wèi)生健康適時召開醫(yī)療質(zhì)量改進提升工作會議，總結(jié)推廣典型做法。各市和各省級質(zhì)控中心要定期開展督導檢查，發(fā)現(xiàn)好的經(jīng)驗，適時推廣應用。

五、工作要求

（一）強化組織領導。實施醫(yī)療質(zhì)量改進提升是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要基礎性工作，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地各單位要高度重視，主要負責同志要親自研究、親自推動，分管負責同志要深入一線、具體協(xié)調(diào)解決問題，層層壓實責任，確保醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作有力有序有效。

（二）強化督導檢查。省衛(wèi)生健康委將委托相關省級專業(yè)質(zhì)控中心或組織專家對各地、各單位醫(yī)療質(zhì)量改進提升工作進行督導，對提升改進工作懈怠、不積極的給予通報；對醫(yī)療質(zhì)量改進提升目標，效果不顯著的，在醫(yī)院評審、績效評價、大型醫(yī)院巡查等相關工作中統(tǒng)籌考慮。

（三）強化信息支撐。各地各單位要加強互聯(lián)網(wǎng)思維，強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)院運行、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務監(jiān)管的應用，推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，加大智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)力度，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量改進提升各項指標采集實時化、分析反饋自動化，推動醫(yī)療質(zhì)量控制科學化、精細化、智能化水平。

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