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低血容量休克的病因——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)水平測(cè)試

2021年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)水平測(cè)試復(fù)習(xí)內(nèi)容,相信是考生們關(guān)注的問(wèn)題,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理“低血容量休克的病因——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)水平測(cè)試”如下。

1.病因與發(fā)病機(jī)制迅速失血超過(guò)全身總血量的20%、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效循環(huán)血量減少,均可引起低血容量休克。

2.臨床表現(xiàn)和診斷主要是心排出量下降致血壓低,CVP下降、回心血量減少、脈搏加快等。

3.休克的監(jiān)測(cè)包括一般監(jiān)測(cè)和特殊監(jiān)測(cè)兩方面。

(1)一般監(jiān)測(cè)

1)精神狀態(tài):如患者神志清楚,對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng),說(shuō)明患者循環(huán)血量已基本足夠;相反若患者表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷,反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

2)皮膚溫度、色澤:如患者的四肢溫暖,皮膚干燥,輕壓指甲或口唇時(shí),局部暫時(shí)缺血呈蒼白,松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常,表明休克好轉(zhuǎn);反之則說(shuō)明休克情況仍存在。

3)血壓:通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

4)脈率:脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù),幫助判定休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

5)尿量:是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)。尿少通常是早期休克休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<30ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足;血壓正常但尿量仍少且比重偏低者,提示有急性腎衰竭可能。當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí),則休克已糾正。

(2)特殊監(jiān)測(cè)

1)中心靜脈壓(CVP):CVP代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化,可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5~10cmH20。當(dāng)CVP<5cmH20時(shí),表示血容量不足;高于15cmH20時(shí),則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過(guò)20cmH2O時(shí),則表示存在充血性心力衰竭。臨床實(shí)踐中,通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定,動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。

2)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PAP的正常值為10~22mmHg;PCWP的正常值為6~15mmHg,與左心房?jī)?nèi)壓接近。PCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感);PCWP增高可反映左心房壓力增高例如急性肺水腫。因此,臨床上當(dāng)發(fā)現(xiàn)PCWP增高時(shí),即使CVP尚屬正常,也應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。此外,還可在做PCWP時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?,了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握PCWP測(cè)定的適應(yīng)證。

3)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO是心率和每搏排出量的乘積,可經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測(cè)出。成人CO的正常值為4~6L/min;單位體表面積的心排出量稱作心臟指數(shù)(CI),正常值為2.5~3.5L/(min·m2),以了解心功能與供氧狀況。

4)動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值為80~100mmHg;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)正常值為36~44mmHg。休克時(shí)可因肺換氣不足,出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaC02明顯升高;相反,如患者原來(lái)并無(wú)肺部疾病,因過(guò)度換氣可致PaC02較低;若PaC02超過(guò)45~50mmHg時(shí),常提示肺泡通氣功能障礙;Pa02低于60mmHg,吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆。動(dòng)脈血pH正常為7.35~7.45。通過(guò)監(jiān)測(cè)pH、堿剩余(BE)、緩沖堿(BB)和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽(SB)的動(dòng)態(tài)變化有助于了解休克時(shí)酸堿平衡的情況。堿缺失(BD)可反映全身組織的酸中毒情況,反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇狀況。

5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定:正常值為1~1.5mmol/L,危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高,表示休克病情嚴(yán)重。亦有用胃黏膜內(nèi)pH值測(cè)定了解氧供情況,可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。

6)DIC的檢測(cè):對(duì)疑有DIC的患者,應(yīng)測(cè)定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列5項(xiàng)檢查中出現(xiàn)3項(xiàng)以上異常,結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí),便可診斷DIC。包括:①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L;②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上;③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。

此部分主要考查的是休克的一般監(jiān)測(cè)和特殊監(jiān)測(cè),多在病例題中考查。

低血容量休克的臨床表現(xiàn)

1.神智:緊張-淡漠-模糊,昏迷

2.血壓:70~90mmHg

3.脈搏:100~200次/分

4.失血量:20%~40%(800~1600)

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