中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強表示：“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)此前實行的是審批制，而備案管理只需要登記，不再需要批準。探索履行知情報備手續(xù)，意味著以后醫(yī)生只需跟醫(yī)院” 打個招呼“就可以了，自由程度更高。 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)此前實行的是審批制，而備案管理只需要登記，不再需要批準。探索履行知情報備手續(xù)，意味著以后醫(yī)生只需跟醫(yī)院” 打個招呼“就可以了，自由程度更高。”

醫(yī)學教育網(wǎng)最新獲悉，國家層面關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見通知已在2014年年底正式出臺，目前多個省市區(qū)正在考慮研究相關管理辦法和實施細則。

2014年年初，國家衛(wèi)計委曾公布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》征求意見稿。與征求意見稿相比，此次國家出臺的方案有不少亮點。比如，明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行注冊管理，同時探索實行備案管理的可行性，條件成熟的地區(qū)可以探索實行區(qū)域注冊。這意味著醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)有了進一步松綁的可能，醫(yī)生將從公立醫(yī)院中獲得“解放”。

不過，一名地方衛(wèi)計委的官員評價該方案“比起一些地方的探索仍相對保守”。2014年下半年，包括北京、浙江、甘肅等數(shù)個省市區(qū)已推出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施辦法，但各地的申請條件、審批標準不盡相同，一些地方則仍處于研究階段，未有實質(zhì)性的動作。北京、浙江等地則因改革力度較大走在全國前列，對涉及的人事管理、收入分配、社會保險等方面，國家衛(wèi)計委的方案要求各地盡快研究制定試點方案，積極開展試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。

醫(yī)生將從公立醫(yī)院獲得“解放”

多點執(zhí)業(yè)，意味著醫(yī)生將從公立醫(yī)院中獲得“解放”。醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)，是否要取得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的同意，是關鍵問題之一。

醫(yī)學教育網(wǎng)注意到，在《意見》中，從征求意見要求“取得第一執(zhí)業(yè)地點的書面同意”，改為取得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的“同意”，盡管只是少了書面二字，但中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強表示，對醫(yī)生的限制則有明顯不同。“書面同意，說明必須白紙黑字，加蓋公章，而僅要求‘同意’，靈活性就大了很多”。

這次《意見》提出，有條件的地方，可以探索醫(yī)師向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)履行知情報備手續(xù)，即可開展多點執(zhí)業(yè)試點。

莊一強表示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)此前實行的是審批制，而備案管理只需要登記，不再需要批準。探索履行知情報備手續(xù)，意味著以后醫(yī)生只需跟醫(yī)院“打個招呼”就可以了，自由程度更高。而何為“有條件的地方”？莊一強表示，這主要取決于當?shù)蒯t(yī)療資源豐富程度。

同時，《意見》還明確提出，第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)應當支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并完善內(nèi)部管理，不能因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學術地位等。

在醫(yī)療風險防范等方面，意見指出，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療責任保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。

北京、浙江成“改革先鋒”

對比起國家層面改革，北京、浙江等地的改革力度更大。

去年8月1日，北京實施新的《北京市醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，最大突破是申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意，改為向第一執(zhí)業(yè)地點所在醫(yī)療機構(gòu)報告即可。

北京市衛(wèi)計委向南都記者提供的數(shù)據(jù)顯示，新政實施5個月，截至2014年12月31日，北京市受理注冊多點執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人，是2013年同期的4倍。

今年3月1日，浙江也將正式實施多點執(zhí)業(yè)的新政，明確降低了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的準入條件，要求醫(yī)療機構(gòu)應允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點執(zhí)業(yè)。

同時，首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。對于副主任醫(yī)師以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。

從多點執(zhí)業(yè)到“自由執(zhí)業(yè)”，實際上跨度并不小。

2015年6月前，深圳透露將制定醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理方式的改革方案，建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)地點自行報備制度，全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點限制，實行“統(tǒng)一注冊，全城通用”。

廣州一家大型三甲醫(yī)院資深醫(yī)院管理者張凱（化名）表示，相比北京、浙江、深圳這些地方出臺的方案，國家層面這份文件顯得要保守很多。

公立醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)態(tài)度不一

盡管上述地方嘗試打破多點執(zhí)業(yè)的障礙，但南都記者采訪多個省市區(qū)衛(wèi)計委發(fā)現(xiàn)，對推開多點執(zhí)業(yè)存顧慮的不在少數(shù)。

歸結(jié)原因，主要是公立醫(yī)院缺乏積極性，而在人事管理、考核、社保養(yǎng)老等配套措施上又欠缺完善。

例如甘肅省盡管已經(jīng)出臺文件，但對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的資格條件及限制仍然較多，比如醫(yī)生要申請多點執(zhí)業(yè)，需要第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)與新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議、第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)出具同意申請人在新增地點執(zhí)業(yè)的證明等。

相對北京、浙江的做法，甘肅顯然較為慎重。甘肅衛(wèi)計委相關工作人員回復南都記者采訪表示，這一管理辦法更多是集中在“管人”上，“如果醫(yī)生缺乏管理，能發(fā)揮的作用并不大”。甘肅衛(wèi)計委也坦言，“很多配套跟不上，醫(yī)生承擔風險大，申請的人不會很多。”

“我們對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度是既不鼓勵，也不反對。”一名醫(yī)改試點城市的地方衛(wèi)計委官員坦言，因各地情況不同，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題上“不會冒進”，而且“（公立醫(yī)院）院長們也不同意”。

湖南衛(wèi)計委一名官員也坦言，多點執(zhí)業(yè)需要多方面的條件，只能慢慢來。“現(xiàn)在普遍院長都是持比較保守意見，不太同意這樣的搞法”。

青海省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局的一名負責人表示，青海一共70個縣級醫(yī)院，目前都與三甲醫(yī)院建立了對口支援。“這些幫扶任務對于醫(yī)院來說壓力也挺大，大醫(yī)院的醫(yī)務人員都是超負荷工作，根本沒有精力進行多點執(zhí)業(yè)。”

上海一家三甲醫(yī)院人力資源處的一名負責人表示，從醫(yī)院管理角度看，多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院來說增加了管理困難，“管人不好管”。比如對第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院，要保證多少工作量？怎么進行考核？薪酬怎么發(fā)放？“沒有統(tǒng)一的實施細則和標準，肯定要吵翻天”。

另一個原因是醫(yī)療人才的流失等利益問題，醫(yī)院之間也相互存在競爭。該名負責人表示，“打個比方，我在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院上班，門診看的病人帶到另一家醫(yī)院去，這種情況要怎么說？”

從“單位人”到“社會人”

不過，多點執(zhí)業(yè)要“動真格”，更重要的是推進事業(yè)單位的體制改革，同時要放開醫(yī)療服務價格。

莊一強認為，公立醫(yī)院的編制和行政級別，是目前多點執(zhí)業(yè)最大的障礙。“按照現(xiàn)在的情況，醫(yī)生是單位人，醫(yī)院要負責醫(yī)生的養(yǎng)老退休、醫(yī)療責任，醫(yī)生要跑到別的地方多點執(zhí)業(yè)，等于吃里扒外”。

莊一強認為，只有打破行政級別和人事編制，讓醫(yī)生能夠自由流動，醫(yī)生身份由“單位人”向“社會人”身份過渡，通過與醫(yī)院簽訂合同，確立權責，醫(yī)生也可以通過合同，選擇“全職”或者兼職，對于養(yǎng)老保險等，如果全職就可以由醫(yī)院購買，如果兼職就按照一定比例購買。“應當給醫(yī)生選擇權，根據(jù)自身需求進行選擇”。

目前，北京正在嘗試取消醫(yī)生的編制，逐步實行全院的合同聘用制。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，北京建立包括全職、兼職等多種用工形式并存的用人制度，實行陽光、規(guī)范、責權利對應的多點執(zhí)業(yè)。

與公立醫(yī)院院長不同，大多醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)持支持態(tài)度。

中山大學附屬第六醫(yī)院綜合病區(qū)主任謝汝石表示，如果醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)能夠開展起來，醫(yī)生本身的收入和成就感、醫(yī)患關系等都能得到提升，醫(yī)生自身的價值能得到更好的發(fā)揮，還能解決社會對高端醫(yī)療的需求。但對多點執(zhí)業(yè)能否在廣東鋪開，他卻不太樂觀，“推開需要改變整個醫(yī)療單位的薪酬福利制度，難度很大”。

“社會資本辦醫(yī)為什么推不開，關鍵就是撬不動人才。公立醫(yī)院壟斷醫(yī)生的學術資源、政治地位、有形和無形的收入。”張凱認為關鍵仍然是修改醫(yī)師執(zhí)業(yè)法，同步事業(yè)單位改革，讓醫(yī)生回歸到自由執(zhí)業(yè)。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科原副主任醫(yī)師龔曉明是較早選擇走出體制的醫(yī)生之一，他表示，目前要自由執(zhí)業(yè)遇到的問題之一就是職稱，無論在哪兒出診，都要掛一個職稱，甚至規(guī)定某一類手術，只有主任醫(yī)師能做。他表示，“評價體系應該改變，依靠市場評價醫(yī)生，而不是依靠職稱來評價。”

莊一強表示，只要醫(yī)院沒有取消編制問題，多點執(zhí)業(yè)都不可能成為主流。而從更長遠的目標看，多點執(zhí)業(yè)是通往自由執(zhí)業(yè)一種過渡，要實現(xiàn)醫(yī)生的自由流動，最終必須走向自由執(zhí)業(yè)。

廖新波：現(xiàn)在大家認識還比較混亂

據(jù)了解，目前廣東省衛(wèi)計委正在制定關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的細則，廣東省衛(wèi)計委一名人士表示，廣東非常積極希望推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

實際上，廣東從2010年1月開始試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)至今5年了。根據(jù)原廣東省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)顯示，廣東省16萬多名注冊醫(yī)師，試點4年僅有3800多人申請。

現(xiàn)任廣東省衛(wèi)計委巡視員的廖新波2009年開始力推多點執(zhí)業(yè)。在他分管醫(yī)政期間，已經(jīng)起草了廣東版多點執(zhí)業(yè)方案，遺憾的是在他轉(zhuǎn)換崗位前沒能面世。

廖新波表示，目前多點執(zhí)業(yè)申請多為醫(yī)聯(lián)體、幫扶等形式運作，大部分醫(yī)生仍對所在醫(yī)院有所顧忌。

“很多公立醫(yī)院院長公開表態(tài)，不準本院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。”廖新波說，他也常和這些反對的院長就多點執(zhí)業(yè)進行辯論。

不但是院長發(fā)話，多點執(zhí)業(yè)的阻力還在于醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)章。廖新波表示有公立醫(yī)院規(guī)定了醫(yī)生每年出診不得超過20次。

院長們的顧慮多為擔心醫(yī)生無心在本單位工作，把病人帶走。“這是狹隘的管理思維。”廖新波認為，多點執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生的工作狀態(tài)會更好，會更珍惜自己的羽毛，因為一旦出事聲譽就會下降。

“院長擔心醫(yī)生離開，其實他們沒有從另外一個角度思考，就是我做好服務平臺，做好護理團隊、人力資源管理，吸引更好的醫(yī)生來醫(yī)院。”廖新波認為，當醫(yī)生成為社會人，按照合同辦事，競爭上崗，會實現(xiàn)資源合理的配置。

當公立醫(yī)院被限制擴張，醫(yī)院不能招更多的人，因此多點執(zhí)業(yè)后可以做更多的交流、替換，讓隊伍更精干、專業(yè)、有用。從另外一個角度來看，多點執(zhí)業(yè)也勢在必行，國家正在推進事業(yè)單位改革，事業(yè)單位的福利將減少，福利留人的辦法將會弱化。因此事業(yè)單位改革將成為多點執(zhí)業(yè)的巨大推力。

廖新波還注意到一個怪現(xiàn)象就是，一方面公立醫(yī)院在做人事改革，另一方面竟然有民營醫(yī)院向編辦拿編制，“說明現(xiàn)在大家認識還比較混亂”。

深圳6月前將全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點限制

2013年9月，深圳關于醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)的實施細則提交給當時的廣東省衛(wèi)生廳后，由于被批評“步子邁得太大”而擱淺。

據(jù)悉，在今年6月前，深圳將制定醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理方式的改革方案。以深圳市合法醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點，建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)地點自行報備制度，全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點限制，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全城通用”。

2014年底，《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例（征求意見稿）》公開征求意見，當中也為多點執(zhí)業(yè)提供了法律支持。對于未來是否能實際操作，該市衛(wèi)計委政策法規(guī)處副處長陸鈺萍坦言，“實操中肯定會遇到問題。”但是隨著公立醫(yī)院人事制度改革的推進，多點執(zhí)業(yè)是改革的重要內(nèi)容和大方向，下一步，將通過細則的制定確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的落實。

對于此前深圳醫(yī)生多點自由執(zhí)業(yè)細則被突然叫停，該市衛(wèi)計委相關處室負責人表示，原因是在多點執(zhí)業(yè)問題上，國家衛(wèi)計委有整體部署，認為深圳的多點執(zhí)業(yè)方案“步子邁得太大，要緩一緩”。

對于未來《條例》中的規(guī)定是否也會遭到同樣的命運，該負責人表示，深圳已經(jīng)做好溝通。

據(jù)悉，早在《條例》征求意見稿出爐前，深圳市召開多場座談會，全國人大教科文衛(wèi)委員會組織全國人大法工委、公安部、國家衛(wèi)生計生委等單位的有關領導和專家召開專題論證會，并提出修改意見和建議。

“通過之前的論證，深圳已經(jīng)在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)上和國家相關部門進行了通氣，因此不會出現(xiàn)和未來國家制定的政策相沖突的情況。”該負責人介紹。

目前，深圳備案醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)人數(shù)為328人，其中，一半來自公立醫(yī)院，另一半則來自社會辦醫(yī)機構(gòu)。

會有越來越多的醫(yī)生走出單位體制

羅慶（化名）是港大深圳醫(yī)院一名醫(yī)生，談到國家版的多點執(zhí)業(yè)即將在深圳試點，羅慶苦笑，早在和醫(yī)院簽訂合同之時，“走穴”就被列為合同的禁止性條款，也就是說，一旦被醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有“人在曹營心在漢”這種行為的，馬上開除走人，毫不留情。事實上，醫(yī)院之所以在這件事情上不講情面，原因也能夠理解，醫(yī)院已經(jīng)給到醫(yī)生一個陽光體面的薪酬，只要在醫(yī)院辛勤工作，就能獲得高薪酬勞。

羅慶透露，在香港管理層的眼中，如果是普通醫(yī)生希望能利用閑暇時間進行多點執(zhí)業(yè)的話，可能會不被管理層容忍。

羅慶認為，在多點執(zhí)業(yè)上，國家政策并沒有在醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的博弈上給予明顯的傾斜，而醫(yī)生相對公立醫(yī)院來說是弱勢群體。

對于已經(jīng)差不多有二十年行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)生張倫（化名）來說，多點執(zhí)業(yè)必須以不傷害醫(yī)生為前提。一個例子是，張倫的專家號在黃牛市場上被炒到300元一個，而實際上中間的差價被黃牛賺走了，醫(yī)生的價值并沒有得到體現(xiàn)。

深圳一家公立醫(yī)院的院長則表示，多點執(zhí)業(yè)的推出某種程度上可能會加劇“看病貴”的問題。盡管國家的方案明確提出，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為了謀取不當利益而損害各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)和患者的合法權益，但實際操作中很難監(jiān)控。“比如一個專家，在我們醫(yī)院給患者看病，診金是22元，到民營醫(yī)院可能達到200元，這時醫(yī)生就會盤算個人利益怎么最大化，比如他之前在醫(yī)院每天可以看30個病人，現(xiàn)在他可能只看10個。其他想看病的患者就需要到民營醫(yī)院掛貴價號。這種做法無疑損害的還是普通大眾的利益”。這名院長表示，“一旦醫(yī)生完全市場化了，對患者來說，可能未必真的是一件好事。”

“你的孩子病了，需要找一個著名專家看病，但這個專家太火了，所有的號都在一周前被搶光了，你怎么辦？”一家民營醫(yī)院負責人的看法卻完全不同，“你是愿意到處找人托關系，在公立醫(yī)院給孩子掛個號，結(jié)果不到五分鐘就被專家打發(fā)了。還是愿意花200元錢，在民營醫(yī)院里讓專家給孩子詳細診療，還不擔心醫(yī)生因為診金太低而給你孩子亂開藥？”這位負責人表示，醫(yī)院資源真正流通起來，醫(yī)生能獲得與自身知識和資歷都匹配的收入，對于患者和醫(yī)生雙方來說，才是一種真正的雙贏。

這位負責人表示，對于醫(yī)生的市場化來說，未來會有越來越多的醫(yī)生從體制中走出來或者自立門戶，這是醫(yī)生自我意識覺醒和患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的需求而導致的結(jié)果，而多點執(zhí)業(yè)能起到的作用可能很有限。