“醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)：病歷管理制度”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

病歷規(guī)范寫，完成要?dú)w檔，僅代表個(gè)別醫(yī)院，供學(xué)員參考。

1.病歷書寫規(guī)定

(1)病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

(2)病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

(3)新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。

(4)要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8  才小時(shí)內(nèi)完成。

(5)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆  等修改及簽名。

(6)病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

(7)科間 會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

(8)手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)記錄，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第助手書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。

(9)醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月30天應(yīng)寫一次階段小結(jié)。

(10) 凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

(11)出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因，上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

(12)凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

(13)化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序放置。(14)各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.病房病歷管理規(guī)定

(1)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。

(2)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管:病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送:病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出，

(3)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。

(4)嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

(5)病歷封存的處理程序:患方提出病歷封存一報(bào)醫(yī)療安全辦公室

封存病歷復(fù)印件→醫(yī)安辦蓋章或醫(yī)患雙方蓋手印→醫(yī)患雙方在場(chǎng)一雙方簽字、蓋手印封存(病房或病案室保留原件)。

(6)封存的病歷由醫(yī)療安全辦公室保持。

3.歸檔病歷管理規(guī)定

(1)出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

(2)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

(3)病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，醫(yī)務(wù)部審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

(4)病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查,首頁填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD-10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一-登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。

(5)在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò):

①玩忽職守泄露病案資料

借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病內(nèi)容元病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾病(手術(shù))。③處理分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤流網(wǎng)⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、源抹、水浸、雨淋等。

(6)在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn):

①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào).②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。

4.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

(1)復(fù)印病歷需要提供的證件和資料:

①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

②申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;

③申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料:

④申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書;

⑤申請(qǐng)人為 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證明,經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一致),保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證明，經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一致),保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

⑥公安、司法、人力資源社會(huì)保障以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)監(jiān)定等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，需提供該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明，經(jīng)辦人本人有效身份證明，經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。

(2)醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄出院 記來、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊市療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

(3)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和(中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

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