考點(diǎn)15  全科醫(yī)療西醫(yī)部分-甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【難度】★★★★

【考頻指數(shù)】★★★★

考點(diǎn)點(diǎn)撥：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

一、概述

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是多種原因引起甲狀腺激素合成和分泌過(guò)多所致的一組臨床綜合征。以高代謝綜合征及甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)。病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。Graves病與自身免疫有關(guān)，患者血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺激素（TSH）受體的特異性自身抗體，稱為T(mén)SH受體抗體（TRAb）。TSH與TRAb中的TSH受體刺激性抗體（TSAb）可使甲狀腺細(xì)胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。大部分患者還存在甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等自身抗體。

二、臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥狀和體征。

（1）高代謝癥狀：多食善饑、怕熱多汗、皮膚潮濕、有疲乏無(wú)力、體重顯著下降等。

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，雙手震顫等。

（3）心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大，合并甲亢性心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭表現(xiàn)。

（4）消化系統(tǒng)：稀便，排便次數(shù)增加；重者可以有肝大、肝功能異常。

（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓；誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。

（6）造血系統(tǒng)：周?chē)馨图?xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低；可以伴發(fā)血小板減少性紫癜。

（7）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿。

2.甲狀腺腫甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌），無(wú)壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

3.眼征

（1）單純性突眼（干性、非浸潤(rùn)性、良性突眼），無(wú)自覺(jué)癥狀，僅眼征陽(yáng)性。

（2）浸潤(rùn)性突眼（水腫性、惡性突眼），恢復(fù)困難。眼球明顯突出，超過(guò)眼球突出度參考值上線的3mm以上（中國(guó)人群突眼度女性16mm，男性18.6mm），有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。

4.脛前黏液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，較少見(jiàn)。

三、診斷

1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷①有高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫，伴或不伴血管雜音；③血清總甲狀腺素（TT4）和血清游離甲狀腺素（FT4）增高、TSH減低。具備以上診斷即可成立。T3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥僅血清總?cè)饧谞钤彼幔═T3）增高。

2.Graves病的診斷①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤(rùn)性突眼；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb陽(yáng)性。①②項(xiàng)為診斷必備條件，其他三項(xiàng)為診斷輔助條件。

臨床應(yīng)與單純性甲狀腺腫、無(wú)痛性甲狀腺炎、神經(jīng)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。老年人常不典型，應(yīng)特別注意與老年相關(guān)性心臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤、抑郁癥等鑒別。