2009年3月,墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情,并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”,后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級,全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病,其病原為新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。
本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎上,依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病,其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究。
一、病原學
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀,直徑為80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,分別是紅細胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質蛋白M2.病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm.為單股負鏈RNA病毒,基因組約為13.6kb,由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。
二、流行病學
(一)傳染源
甲型H1N1流感病人為主要傳染源,無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。
(二)傳播途徑
主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播,也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。
(三)易感人群
人群普遍易感。
(四)較易成為重癥病例的高危人群。
下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后,較易發(fā)展為重癥病例,應當給予高度重視,盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
1.妊娠期婦女;
2.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。?a href="http://348239.com/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink" >高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者;
3.肥胖者(體重指數(shù)≥40危險度高,體重指數(shù)在30-39可能是高危因素);
4.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥);
5.年齡≥65歲的老年人。
三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查
潛伏期一般為1-7天,多為1-3天。
(一)臨床表現(xiàn)。
通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀,無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
可誘發(fā)原有基礎疾病的加重,呈現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。
病情嚴重者可以導致死亡。
(二)實驗室檢查。
1.外周血象檢查:白細胞總數(shù)一般不高或降低。
2.血生化檢查:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。
3.病原學檢查:
(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,結果可呈陽性。
(2)病毒分離:呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
(3)血清抗體檢查:動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
(三)胸部影像學檢查。
合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。
四、診斷
診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關鍵。
(一)疑似病例。
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例:
1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸,并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
密切接觸是指在未采取有效防護的情況下,診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者;與患者共同生活;接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。
2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū),出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),甲型流感病毒檢測陽性,尚未進一步檢測病毒亞型。
對上述3種情況,在條件允許的情況下,可安排甲型H1N1流感病原學檢查。
(二)臨床診斷病例。
僅限于以下情況作出臨床診斷:同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中,未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例,在排除其他致流感樣癥狀疾病時,可診斷為臨床診斷病例。
甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例,經(jīng)實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。
在條件允許的情況下,臨床診斷病例可安排病原學檢查。
(三)確診病例。
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果:
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);
2.分離到甲型H1N1流感病毒;
3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
五、重癥與危重病例
(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:
1.持續(xù)高熱>3天;
2.劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;
3.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;
4.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;
5.嚴重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);
6.影像學檢查有肺炎征象;
7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;
8.原有基礎疾病明顯加重。
(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:
1.呼吸衰竭;
2.感染中毒性休克;
3.多臟器功能不全;
4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。
六、臨床分類處理原則
(一)疑似病例:在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。
(二)臨床診斷病例:在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。
(三)確診病例:在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。
七、住院原則
根據(jù)患者病情及當?shù)蒯t(yī)療資源狀況,按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。
(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例,根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設施條件,及時轉入具備防控條件的重癥醫(yī)學科(ICU)治療。
(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構,在保證醫(yī)療安全的前提下,要及時將病例轉運到具備條件的醫(yī)院;病情不適宜轉診時,當?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。
(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例,宜安排住院診治。如實施居家隔離治療,應密切監(jiān)測病情,一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。
(四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。
八、治療
(一)一般治療。
休息,多飲水,密切觀察病情變化;對高熱病例可給予退熱治療。
(二)抗病毒治療。
研究顯示,此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感,對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例,無需積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
對于發(fā)病時即病情嚴重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)(以36小時內(nèi)為最佳)。對于較易成為重癥病例的高危人群,一旦出現(xiàn)流感樣癥狀,不一定等待病毒核酸檢測結果,即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后,宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。
奧司他韋:成人用量為75mg b.i.d.,療程為5天。對于危重或重癥病例,奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例,可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥:體重不足15kg者,予30mg b.i.d.;體重15-23kg者,予45mg b.i.d.;體重23-40kg者,予60mg b.i.d.;體重大于40kg者,予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。
扎那米韋:用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.,療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。
(三)其他治療。
1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。
2.合并休克時給予相應抗休克治療。
3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。
4.合并細菌和/或真菌感染時,給予相應抗菌和/或抗真菌藥物治療。
5. 對于重癥和危重病例,也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。
對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例,在保證醫(yī)療安全的前提下,宜早期使用。推薦用法:一般成人100-200ml,兒童50ml(或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調整用量),靜脈輸入。必要時可重復使用。使用過程中,注意過敏反應。
(四)中醫(yī)辨證治療。
輕癥辨證治療方案
1.風熱犯衛(wèi)
主癥:發(fā)病初期,發(fā)熱或未發(fā)熱,咽紅不適,輕咳少痰,無汗。
舌脈:舌質紅,苔薄或薄膩,脈浮數(shù)。
治法:疏風清熱
基本方藥:銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷(后下)3g 生甘草3g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加減:苔厚膩加廣藿香、佩蘭;
咳嗽重加杏仁、枇杷葉;
腹瀉加川黃連、廣木香;
咽痛重加錦燈籠。
常用中成藥:疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑;藿香正氣、葛根芩連類制劑等。
2.熱毒襲肺
主癥:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。
舌脈:舌質紅,苔黃或膩,脈滑數(shù)。
治法:清肺解毒
基本方藥:炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g
生石膏(先煎)30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加減:便秘加生大黃;
持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。
常用中成藥:清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。
重癥與危重癥辨證治療方案
1.熱毒壅肺
主癥:高熱,咳嗽咯痰、痰黃,喘促氣短;或心悸,躁擾不安,口唇紫暗。
舌脈:舌質紅,苔黃膩或灰膩,脈滑數(shù)。
治法:清熱瀉肺,解毒散瘀
基本方藥:炙麻黃5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g
魚腥草15g 葶藶子10g 金蕎麥10g 黃芩10g
浙貝母10g 生大黃10g 丹皮10g 青蒿15g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加減:持續(xù)高熱,神昏譫語加安宮牛黃丸;
抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;
腹脹便結加枳實、元明粉。
常用中成藥:喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。
2.氣營兩燔
主癥:高熱,口渴,煩躁不安,甚者神昏譫語,咳嗽或咯血,胸悶憋氣氣短。
舌脈:舌質紅絳,苔黃,脈細數(shù)。
治法:清氣涼營
基本方藥:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 銀花15g
丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g
瓜蔞30g 生石膏(先煎)30g 梔子12g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加減:便秘加生大黃;
高熱肢體抽搐加羚羊角粉。
常用中成藥:安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。
注:以上藥物應在醫(yī)師指導下使用;劑量供參考,兒童劑量酌減;有并發(fā)癥、慢性基礎病史的患者,隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴重疾病者,在應用西醫(yī)治療的同時,根據(jù)實際情況隨證施治。
九、出院標準
1.體溫正常3天,其他流感樣癥狀基本消失,臨床情況穩(wěn)定,可以出院。
2.因基礎疾病或合并癥較重,需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性后,可從隔離病房轉至相應病房做進一步治療。