特護(hù)記錄單書寫要求：

1、護(hù)理記錄寫了錯(cuò)別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線并簽名。

2、上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡(jiǎn)述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容，效果評(píng)價(jià)。

4、一般轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入時(shí)的病情及治療護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)。

5、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。

6、詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。

（2）出量包括尿量、嘔吐量醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

7、記錄病人24小時(shí)病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要。

i.應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽性體征要定時(shí)記錄；ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容；iii.特殊交待的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫在特護(hù)單上。

9、吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時(shí)記錄一次，如“2小時(shí)吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。

10、護(hù)士長(zhǎng)不上班時(shí)，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。