細菌性腦膜炎的疾病回顧：

治療進入抗生素時代

20世紀30年代，磺胺藥的問世將腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率降至5%-15%.到1944年為止，采用磺胺和靜脈注射兔抗血清治療了87例b型流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒，將病死率降至22%.20世紀60年代初期，氯霉素（加磺胺嘧啶）將流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率進一步降至5%-10%，使用抗血清治療從此成為了歷史。但磺胺對肺炎球菌性腦膜炎的療效較差，病死率波動于45%-95%之間。

青霉素治療肺炎球菌性腦膜炎始于20世紀40年代中期？全身和鞘內應用青霉素的病死率為49%.1949年Dowling采用大劑量青霉素（每2小時肌肉注射100萬單位）治療了21例肺炎球菌性腦膜炎病人，將病死率降至38%，開創(chuàng)了青霉素未經鞘內給藥而達到“腦脊膜劑量”的現代療法新時代。

在過去15年內，社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎的治療方法為靜脈注射青霉素（或氨芐青霉素）和（或）1個第3代頭孢菌素。此時，腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率徘徊于10%左右，流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率已降至5%以下，肺炎球菌性腦膜炎的病死率仍保持在20%左右。荷蘭Beek等（見相關鏈接）通過大量荷蘭病例證實了這一結果：腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率為7%，肺炎球菌性腦膜炎的病死率為30%.

腦脊液（CSF）內的細菌成分可引起炎性細胞因子釋放的現象被揭示后，人們開始開展地塞米松輔助治療的研究。在20世紀90年代初期進行的4項研究證明，地塞米松并不能改變流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒的病死率，但可降低神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率，主要是感覺神經性耳聾。2002年荷蘭科學家證明，地塞米松輔助治療可使成年病人的后遺癥發(fā)生率從25%降至15%.其中，以肺炎球菌性腦膜炎的預后最好。

過去20年的另一項重大進展是頭顱CT檢查。它可鑒別其他顱內化膿性感染，發(fā)現腦水腫和占位性病變。但臨床醫(yī)師常常因等待CT和腰穿檢查的結果延誤了抗菌治療，而降低了CT檢查的應用。Beek等對696例病人進行了研究，結果發(fā)現在腰椎穿刺前做了CT檢查的337例病人中，有2/3的病人在CT檢查結果出來前沒有進行抗菌治療。美國耶魯大學對一家城市醫(yī)院急診室301例懷疑腦膜炎的成年病人進行了研究。結果發(fā)現，某些臨床特點（例如以前患的中樞神經系統(tǒng)疾病、感覺中樞異常、肢體輕癱、失語和視野異常）可導致CT檢查結果不正常，而無上述問題的96例病人，至少有97%的CT檢查結果正常（僅1例病人有輕度占位表現）。因此，研究者認為，可以根據臨床特點確定哪些病人在腰穿前不需做CT檢查醫(yī)學/教育網搜集整理。

病原菌發(fā)生變化

在過去數十年內，導致社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎的病原菌種群經常在發(fā)生改變。如將新生兒期以后的所有細菌性腦膜炎病例考慮在內，20-30年以前的主要病原菌是流感嗜血桿菌（45%），以后相繼為肺炎鏈球菌（18%）和腦膜炎奈瑟菌（14%）。由于嬰兒接種了B型流感嗜血桿菌蛋白－多糖結合疫苗，細菌性腦膜炎發(fā)病率在10年前發(fā)生了顯著改變。美國B型流感嗜血桿菌疾病的年發(fā)病人數減少了55%，流感嗜血桿菌性腦膜炎的年發(fā)病人數減少了94%.結果肺炎鏈球菌成為細菌性腦膜炎的主要病原菌（47%），以后相繼為腦膜炎奈瑟菌（25%）和單核細胞增生李斯特菌（8%），這與目前荷蘭報告的結果非常相似。另一改變是，由院內感染造成的城市大醫(yī)院細菌性腦膜炎成年病人的比例有所增加，例如美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院的數值約為40%.

最后，由于進入了抗生素時代，引起社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎的病原菌對抗生素耐藥的問題將長期存在。例如，20世紀60年代出現了腦膜炎奈瑟菌對磺胺的耐藥，20世紀70年代出現了流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥；20世紀90年代從美國腦膜炎病人分離出的肺炎鏈球菌菌株對青霉素耐藥（中度耐藥占21%，高度耐藥占14%），因此不得不聯合應用第3代頭孢菌素和萬古霉素進行治療。荷蘭Beek等報告的大多數病人開始用了阿莫西林（或青霉素）和（或）第3代頭孢菌素；在351例肺炎鏈球菌分離株中，僅2例對青霉素耐藥（中度），所以不必像美國那樣治療一開始就使用萬古霉素。

21世紀展望

Swarte認為，今后預防方面的進展要比治療方面的進展大。例如，2000年初開始應用的7價肺炎鏈球菌蛋白－多糖結合疫苗似乎可預防兒童的侵襲性感染，并有可能出乎意外地減少老年人的侵襲性感染。開發(fā)4價性腦膜炎球菌結合疫苗（A/C/Y/W－135），其免疫力可能要比現在應用的多糖疫苗更大，提供的保護時間更長。此外，單核細胞增生李斯特菌性腦膜炎的發(fā)病率正在不斷增加，常見于（但不限于）免疫力下降者，提高食品加工的安全措施可降低其發(fā)病率。