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顱底重建手術(shù)-外科主治醫(yī)師手術(shù)指導

2015-12-18 15:28 醫(yī)學教育網(wǎng)
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外科主治醫(yī)師手術(shù)指導相關(guān)內(nèi)容:顱底重建手術(shù)由醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理,請廣大考生參考。

1.游離瓣(free grafts):曾經(jīng)用過的游離移植物包括皮膚、顱骨膜、顳筋膜和闊筋膜等。闊筋膜的生物學特性和張力強度酷似硬腦膜,用以修復硬膜缺損,除在靜脈竇旁或顱神經(jīng)的硬膜袖套等縫合修補困難外,一般可做到不漏液。用一層厚皮片覆蓋修復硬腦膜,由于難以使皮片絕對粘連固定于硬腦膜,皮片的成活就無從保證;但如果在皮片表面再覆蓋一片帶蒂顱骨膜瓣,??墒谷睋p區(qū)迅速愈合,因而為一些學者所推崇。自體脂肪不宜應用,因為缺血的脂肪在鼻咽腔易于感染,若術(shù)后行放療更可使脂肪崩解吸收。

2.帶蒂瓣(pediculated flaps):與游離移植物相比,帶蒂瓣容易成活,較少收縮,不易感染,可耐受放療,因此,對其深部結(jié)構(gòu)能提供較好的保護作用。采用何種蒂瓣,取決于顱底缺損的部位和范圍,還要考慮蒂瓣形成是否容易,是否需要二次手術(shù),是否可因蒂瓣轉(zhuǎn)移而釀成新的缺陷。設(shè)計轉(zhuǎn)移蒂瓣時,應確保蒂瓣不扭曲, 血供無影響,縫合無張力。蒂瓣體積較大者還要注意避免因重力所致的縫合處裂開。蒂瓣形成后,在移植前應檢查其活力,因為只要有部分瓣不能成活,就有感染和腦脊液漏的危險。色澤正常、出血和毛細血管充盈良好通常提示蒂瓣有活力。其他一些檢測方法,如測定蒂瓣溫度、pH值、PO2和PCO2,注入染料觀察色澤變化和血管造影等均有助于判定蒂瓣活力,但用于臨床多不切實際。若用帶血管游離瓣,可用激光多普勒技術(shù)檢測擬行吻合血管的通暢情況。

(1)頭皮瓣:前額部皮膚血供來自顳淺動脈、額動脈、眶上動脈和滑車上動脈,相當豐富。許多學者用以修復顱前窩底、眼眶、面部和口腔缺損。這種瓣轉(zhuǎn)移較容易;缺點是可能需要二期手術(shù)斷蒂,供瓣區(qū)需植皮。

(2)額骨膜瓣:額骨膜瓣接受來自前下方的眶上動脈、滑車上動脈和側(cè)方的顳淺動脈的供血,因而其基部(蒂)可在前下方,亦可在側(cè)方。額底硬腦膜修復后,將額骨膜瓣鋪在顱前窩底醫(yī)學|教育網(wǎng)整理,瓣緣與硬腦膜縫合或固定在蝶骨平臺和蝶骨嵴。如在該瓣下方加一層游離皮片,鼻腔內(nèi)暫時填塞予以支撐,則更好。額骨膜瓣可能不像其他瓣可靠,但方法簡易,目前已成為顱前窩底重建的主要材料。筆者在顱鼻眶部腫瘤手術(shù)中也多用額骨膜瓣修復顱前窩缺損,效果較好。

(3)顳肌瓣:顳肌供血來自頜內(nèi)動脈的顳支,顳肌瓣基部應在側(cè)方醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。用它來修復顱中窩和顱前窩后部的缺損,可為硬腦膜提供有良好血供的覆蓋物,或為移植皮片提供支撐。因長度受限,一般用以修復顱底外側(cè)缺損,欲將顳肌瓣用來重建顱前窩中部是困難的。此外,由于顳肌深淺兩面均有筋膜附著于顴弓,顳肌瓣前旋時,常需離斷一部分,此時應注意勿損傷面神經(jīng)的額支。用顳肌瓣修復顱前窩缺損時,為避免血管扭結(jié),便于操作,可將部分額骨和蝶骨大翼磨除。有人用顳肌帽狀腱膜瓣重建顱底,據(jù)報道最大覆蓋范圍可達200cm.

(4)肌皮瓣:近20多年來,在頭頸部重建中用肌皮瓣者逐漸增多。肌皮瓣可提供較大面積的皮膚和肌肉,血供豐富,容易愈合,抗感染力強,可耐受放療,無需二期手術(shù)斷蒂。如果需要,還可提供有血運的骨骼,如斜方肌-鎖骨瓣,胸肌-肋骨瓣等。設(shè)計肌皮瓣時要特別注意,避免二者分離及因為牽拉等原因造成的血管蒂損害。如果肌皮瓣體積過大,可切斷其支配神經(jīng),使肌肉皺縮。

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