門靜脈高壓癥病人行賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)，首先要作全脾切除術(shù)，這是保證整套手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵步驟之一。

　　1 手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)術(shù)前積極進(jìn)行內(nèi)科治療，使肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child A或B級(jí)。Child C級(jí)病人，特別是合并黃疸、腹水、肝性腦病和凝血機(jī)制障礙者應(yīng)禁忌手術(shù)。

　　(2)原則上不作預(yù)防性手術(shù)，但合并重度脾大、脾功能亢進(jìn)和具有引起食管胃底曲張靜脈破裂出血的高危因素時(shí)，可行預(yù)防性手術(shù)，以預(yù)防首次急性大出血和糾正脾功能亢進(jìn)。

　　(3)最好不做急診手術(shù)，但病人出血量大，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療仍不能控制出血，應(yīng)果斷行急診脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)，以免反復(fù)大出血，導(dǎo)致肝功能衰竭而失去手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)。

　　(4)術(shù)前應(yīng)糾正貧血，低蛋白血癥，使血紅蛋白＞100g/L,血漿白蛋白＞30g/L。血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，需要輸注新鮮血小板，術(shù)前作全套凝血機(jī)制檢查，糾正凝血機(jī)制紊亂后再行手術(shù)。

　　(5)術(shù)前作肝、脾的影像學(xué)檢查，并了解門靜脈和脾靜脈有無(wú)血栓形成。

　　(6)注意檢查脾臟上、下界的位置及活動(dòng)度，體外不能用手推動(dòng)的脾臟多提示脾周圍有嚴(yán)重粘連。

　　2 麻醉

　　氣管內(nèi)麻醉為主。氣管插管時(shí)必須十分小心，勿損傷口腔和上呼吸道粘膜。硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)避免形成血腫，而壓迫脊髓和神經(jīng)。留置胃管使胃呈空虛狀態(tài)。

　　3 體位及切口選擇

　　仰臥位，左腰背部墊高。若改用胸腹聯(lián)合切口，取右半側(cè)臥40°。左肋緣下斜切口最常用，巨脾者可用左上腹“L”形切口。

　　4 手術(shù)步驟

　　4.1 探查

　　先探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動(dòng)度等。

　　4.2 處理脾臟周圍韌帶

　　4.2.1 先在腹腔內(nèi)處理部分脾胃韌帶 在脾胃韌帶無(wú)血管區(qū)戳一小孔，經(jīng)該小孔向脾上極結(jié)扎胃短血管。其最上1～2支胃短血管往往很短，且位置較高，可暫不切斷，待脾臟挽出切口處再處理。即用食指插入脾上極與胃壁之間，將該處的脾胃韌帶挑起并撐開(kāi)，顯露并切斷、結(jié)扎最上2支胃短血管，注意勿損傷胃壁(圖1)。

圖1 處理最上1～2支胃短血管

　　4.2.2 分離脾結(jié)腸韌帶 門靜脈高壓癥時(shí)此韌帶可增厚，并與大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)，應(yīng)沿脾下極逐一分離，其中有供應(yīng)脾下極的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。注意勿損傷結(jié)腸壁和結(jié)腸系膜的血管(圖2)。

圖2

　　4.2.3 分離脾腎韌帶 左手將脾緣和脾面壓向右側(cè)，小心剪開(kāi)該區(qū)的腹膜反折，用紗布輕輕分離脾腎韌帶和脾背面與后腹膜之間的粘連。若脾臟與側(cè)腹壁和后腹膜有實(shí)質(zhì)性緊密粘連，并形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，則脾臟被固定在腹腔內(nèi)，強(qiáng)行搬脾可導(dǎo)致大出血。腹膜后靜脈往往呈叢狀擴(kuò)大且結(jié)合成團(tuán)，一旦破裂可造成難以控制的大出血。切勿在血泊中用血管鉗盲目鉗夾止血，以免擴(kuò)大裂口，甚至損傷脾靜脈?？蓵簳r(shí)用干紗布填塞，待切除脾臟后，吸凈積血，逐一松開(kāi)填塞紗布，在直視下用細(xì)針線縫扎出血點(diǎn)，或連續(xù)縫合缺損的后腹膜，以控制出血。

　　4.2.4 分離脾膈韌帶 若脾上極與膈面、肝左外側(cè)葉、后腹膜及胃底廣泛粘連，則很難顯露脾膈韌帶?？蓪⑵⑴K向內(nèi)、向下?tīng)坷?，以便在直視下切斷結(jié)扎。

　　4.3 托出脾臟

　　脾周韌帶被充分離斷后，將脾臟略作順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)，先將下極托出，運(yùn)用手掌、手腕和手臂的力量，均勻、緩慢地將脾臟挽出，脾上極托至肋緣時(shí)，助手可下壓肋緣，將脾上極擠壓出切口。脾窩內(nèi)填塞大紗布?jí)|。

　　若脾周圍有廣泛粘連，分離脾周韌帶和托出脾臟時(shí)可引起大出血。對(duì)于呈膜狀或束狀的纖維性粘連，可用手指大片剝離。若為血管性粘連，應(yīng)在直視下逐一分離后結(jié)扎、切斷。若粘連緊密、甚至已纖維化、鈣化，而形成胼底式粘連，可行脾被膜下脾剝離術(shù)，或改胸腹聯(lián)合切口，以及作逆行性脾切除術(shù)。

　　4.4 處理脾蒂

　　4.4.1 預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈 對(duì)于廣泛粘連的脾臟，預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈主干，可立即使脾臟體積縮小，有利于分離粘連和切除脾臟，減少出血。另外，脾動(dòng)脈結(jié)扎后，脾靜脈血回流，相當(dāng)于自體輸血。在胰腺近胰尾的上緣捫及脾動(dòng)脈的搏動(dòng)，與脾動(dòng)脈平行處切開(kāi)覆蓋其上的后腹膜，用血管鉗或神經(jīng)剝離子緊貼血管壁將外膜輕輕推開(kāi)。然后，用直角鉗從脾動(dòng)脈下緣緊貼血管壁小心地從下向上進(jìn)行鈍性分離，繞經(jīng)動(dòng)脈后側(cè)邊撐開(kāi)邊分離，直至脾動(dòng)脈上緣。因脾靜脈多位于脾動(dòng)脈的后下方，從上向下分離有可能誤傷脾靜脈，造成大出血，故應(yīng)從下向上分離脾動(dòng)脈，一般需游離約1cm長(zhǎng)的脾動(dòng)脈。用粗絲線結(jié)扎二次，其近端結(jié)扎不宜太緊(圖3)。

圖3 結(jié)扎脾動(dòng)脈

　　4.4.2 大塊集束結(jié)扎法處理脾蒂 某些肝炎后肝硬化并脾大病人，特別是晚期血吸蟲(chóng)病巨脾病人，脾門及胰體尾部上緣有許多淋巴結(jié)聚集，胰尾增粗并伸入脾門內(nèi)，很難顯露脾動(dòng)、靜脈?；蛞认俚难装Y、水腫，使脾門與后腹膜粘連成板狀，很難從胰腺的腹側(cè)入路找到脾血管，若強(qiáng)行分離常引起血管破裂大出血。此時(shí)，可采取大塊集束結(jié)扎來(lái)處理脾蒂，即托出脾臟游離脾蒂后，用三把長(zhǎng)彎血鉗夾住脾蒂，在靠脾臟的兩把血管鉗間切斷脾蒂。脾蒂近端用粗線結(jié)扎后，加貫穿縫扎。該方法有可能損傷胰尾，故應(yīng)以手指輕輕地從脾門處分離開(kāi)胰尾，盡量減少對(duì)胰尾的損傷(圖4)。

圖4 三把鉗法處理脾蒂

　　4.4.3 逆行法處理脾蒂 當(dāng)脾門與后腹膜嚴(yán)重粘連時(shí)，可從胰尾背側(cè)處理脾蒂，即在脾腎韌帶的壁層腹膜自下而上地剪開(kāi)后腹膜(圖5)，分離腹膜外的疏松結(jié)締組織后將脾臟向前向內(nèi)翻起，顯露胰尾的背面及脾血管，將脾動(dòng)脈、脾靜脈分別結(jié)扎后再分離胰尾(圖6)。

圖5 切開(kāi)脾腎韌帶

圖6 逆行法處理脾蒂

　　4.4.4 以上、下兩組分別結(jié)扎脾葉的次級(jí)脾蒂 剪開(kāi)脾門處胰尾的漿膜，以手指剝離胰尾，顯露脾上極和下極血管之間的空隙，以直角鉗從脾蒂后面穿過(guò)此間隙薄膜狀的漿膜，切斷、結(jié)扎脾下極和上極血管。這種方法可減少對(duì)胰尾的損傷。但在分離脾上、下極時(shí)，可能損傷其間的分支血管，造成術(shù)中出血。

　　脾切除后應(yīng)檢查脾窩，胰腺上緣，后腹膜和胃底等易發(fā)生出血和滲血的區(qū)域，應(yīng)逐一縫扎出血點(diǎn)和褥式縫合損傷的創(chuàng)面。膈下置橡皮管引流，關(guān)腹前將大網(wǎng)膜置于脾窩，復(fù)蓋后腹膜和腎包膜。

　　5 術(shù)中意外情況的處理

　　5.1 術(shù)中大出血

　　主要發(fā)生于以下情況：(1)強(qiáng)行快速分離脾臟與鄰近臟器的血管性粘連，可引起大出血。應(yīng)按照先易后難，由淺至深的步驟逐一處理血管性粘連，或經(jīng)脾被膜下分離脾臟與膈肌、側(cè)腹壁及后腹膜形成的粘連，以及改用胸腹聯(lián)合切口和逆行法切除脾臟。(2)分離結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)損傷脾靜脈。若脾動(dòng)、靜脈粘連時(shí)，不必勉強(qiáng)作脾動(dòng)脈結(jié)扎，特別是勿預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈。(3)挽出脾臟時(shí)，脾上極的胃短動(dòng)、靜脈撕裂出血，或結(jié)扎線滑脫出血。脾胃韌帶的上部分最好待脾臟挽出切口后，在直視下縫扎胃短血管的斷端，并將出血部位的胃前后壁的漿膜層作褥式縫合。(4)撕裂脾蒂或脾蒂結(jié)扎線滑脫出血。故應(yīng)仔細(xì)操作，動(dòng)作輕柔。一旦發(fā)生出血，即應(yīng)快速用手握住脾蒂，直視下縫扎出血部位，并用雙7號(hào)絲線結(jié)脾動(dòng)靜脈，為控制出血，可將少許胰尾組織一并鉗夾。(5)搬動(dòng)脾臟時(shí)撕裂后腹膜曲張的靜脈叢，將造成難以控制的大出血，可用干紗布暫時(shí)填塞創(chuàng)面，切除脾臟后，緩慢松開(kāi)紗布，吸去積血，用細(xì)針線逐一縫扎出血點(diǎn)，并褥式縫合后腹膜，對(duì)破裂的血管具有一定壓迫作用。

　　5.2 周圍臟器損傷

　　脾上極緊貼胃壁，放置血管鉗處理最上1～2支胃短血管時(shí)可能損傷胃壁，術(shù)后可發(fā)生胃漏。分離脾膈韌帶粘連時(shí)，可能撕裂膈肌，而致膈下積血和左胸腔血性胸水。脾下極有時(shí)與橫結(jié)腸貼靠，處理脾結(jié)腸韌帶時(shí)可能誤傷橫結(jié)腸及其系膜血管。若胰尾伸入脾門， 并形成粘連， 大塊組織結(jié)扎脾蒂可能損傷胰尾， 而引起出血、 胰漏和局限性積液、 積膿。

　　5.3 搬動(dòng)脾臟時(shí)刺激膈肌和心臟，引起心律紊亂

　　6 術(shù)后并發(fā)癥

　　6.1 誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血

　　脾周廣泛的側(cè)支循環(huán)已起到門體分流的降壓作用，切除脾臟則必將離斷廣泛的血管性粘連及門體靜脈間的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈壓力升高，可誘發(fā)出血，故脾切除后應(yīng)繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù)，多能控制出血。

　　6.2 腹腔內(nèi)出血

　　多發(fā)生于手術(shù)后當(dāng)天和48h內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是膈面或后腹膜區(qū)滲血，或脾蒂結(jié)扎不牢、脾周韌帶結(jié)扎線脫落。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命指征，若短時(shí)間內(nèi)自膈下引流管流出大量血液，應(yīng)迅速剖腹探查止血。

　　6.3 左側(cè)胸腔積液，胸膜炎或膿胸

　　應(yīng)在B超引導(dǎo)下積極穿刺抽液。

　　6.4 脾靜脈血栓和血小板增多癥

　　可合并血栓性靜脈炎，是術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱的一個(gè)重要原因。若蔓延到門靜脈主干，可伴發(fā)大段腸壞死。術(shù)后血小板超過(guò)60×10⁹/L即應(yīng)抗凝治療。

　　6.5 脾切除術(shù)后發(fā)熱

　　可持續(xù)2～4周或更久，多由于脾床及創(chuàng)面滲血、血腫，脾靜脈血栓性靜脈炎，胸腔積液和胰尾損傷所致，兒童可能發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染(OPSI)。