【小腸損傷的手術(shù)手術(shù)步驟】

（1）腹正中切口是腹部創(chuàng)傷時(shí)最常用的切口。它可根據(jù)需要向上或向下延伸與增加橫切口。

（2）進(jìn)入腹腔后，先探查腹腔。整個(gè)小腸都應(yīng)仔細(xì)檢查，對(duì)腸襻血腫、腸系膜血腫、漿肌層損傷，腸管破裂都逐一探查。破損處先以腸鉗暫時(shí)鉗夾關(guān)閉以免腸液持續(xù)污染腹腔。然后，將損傷的情況作一全盤的了解，考慮如何處理損傷部分。不宜發(fā)現(xiàn)一處處理一處以免在短段小腸上有多處損傷，逐個(gè)處理浪費(fèi)時(shí)間，且影響破損的愈合與治療效果。

空腸和回腸的損傷可用3種方法進(jìn)行檢查：①從十二指腸空腸曲開始，即由上端向下開始探查。用左手提起橫結(jié)腸系膜，右手沿系膜向下伸向腹后第2腰椎的左側(cè)，摸到固定的十二指腸懸韌帶（屈氏韌帶），在直視下辨認(rèn)空腸起端的固定部分，由此向下循序檢查腸管及其系膜，直達(dá)右下腹的末端回腸和盲腸；②以回盲部為起點(diǎn)向上循序檢查直達(dá)十二指腸空腸曲。先在右下腹找到盲腸。在盲腸的內(nèi)下側(cè)即可找到末端回腸，有時(shí)末端回腸處有與骨盆邊緣緊連的韌帶，而使末端回腸較為固定。從末端回腸向上，逐段檢查直達(dá)十二指腸空腸曲處；③以任何一段小腸作為起點(diǎn)，由此分別向上與向下循序檢查。為避免在上、下探查過程中不易辨認(rèn)起點(diǎn)，可以在選定腸段系膜的無血管區(qū)刺一小孔，穿越一根較長的細(xì)紗條，用鉗子夾住紗條兩端或以不吸收線貫穿系膜部縫扎一針留長尾做為標(biāo)記，當(dāng)需要時(shí)隨時(shí)可以提起這一腸段來辨認(rèn)起點(diǎn)。

在循序檢查腸管過程中既要避免腸襻長時(shí)間暴露在腹腔外空氣中，又要避免不必要的重復(fù)檢查。因此，檢查應(yīng)有序，邊檢查邊將腸襻還納回腹腔。

（3）腸管漿膜損傷可以是線狀撕裂或成片的撕裂，肌層外露，但黏膜未損破而有疝出。為防止黏膜疝出較多或腸腔內(nèi)有壓力時(shí)引起破損，可將撕破漿膜的邊緣以3-0不吸收線按橫軸做間斷縫合，使黏膜還納，縱軸縫合可使腸管徑縮小發(fā)生狹窄。當(dāng)有較大面積的漿膜撕裂，縫合修補(bǔ)有困難時(shí)可將腸系膜上提覆蓋漿膜缺損部，予以縫合固定。

（4）腸壁的血腫除屬少量出現(xiàn)瘀斑外，都需切開漿膜，肌層加以清除并仔細(xì)檢查腸壁有無穿孔。血腫應(yīng)按腸管的橫軸切開，原位縫合。血腫大，供應(yīng)相應(yīng)腸管的血管破裂，則應(yīng)行該段腸管切除吻合，以免日后腸管缺血壞死。

（5）如果小腸有破口，其破口不及腸管的一半，邊緣整齊，挫傷不重者，可將創(chuàng)緣稍加修整進(jìn)行縫合，最常用的方法是將腸壁破口向腸管兩側(cè)牽引，使其與腸管縱軸呈垂直的橫向，然后加以縫合。習(xí)用兩層縫合，內(nèi)層為縫合腸壁全層，外層為漿肌層縫合，兩層均可用3-0不吸收線做間斷縫合。亦可內(nèi)層為可吸收線連續(xù)縫合，外層為不吸收線間斷縫合。腸壁上遇有兩個(gè)靠近的小破口時(shí)，可以相互剪通，修整為一個(gè)較大破口，再按上法做橫向縫合。這樣可以減少縫線反應(yīng)，并且縫合整齊，操作迅速，更可避免腸腔變窄（圖4）。如腸壁破口巨大，特別是縱行裂口，而腸壁血供良好，挫傷不重，系膜完整時(shí)，可以采取對(duì)合的縫合方法。即以縱裂口的兩端互相對(duì)合，以裂口兩個(gè)邊緣各自的中點(diǎn)為起點(diǎn)，將裂口邊緣對(duì)合，做V形縫合，縫合后就形成一個(gè)內(nèi)折腸襻，外面光潔，腸腔又有通路；并可減少腸壁外面的粗糙面，從而減少粘連形成等優(yōu)點(diǎn)，后果良好。

總之，小腸腸壁的破損口多數(shù)可進(jìn)行縫合修補(bǔ)，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①縫合后勿使腸腔狹窄；②較大的破裂口橫徑縫合時(shí)，避免縫合口的兩端形成乳頭樣或口袋角樣憩室狀突起。否則，這些部位將成為弱點(diǎn)，不能承受腸腔內(nèi)的壓力，易于產(chǎn)生腸瘺；③破裂口靠近腸系膜時(shí)，既使很小，也必須嚴(yán)密縫合，否則容易發(fā)生腸瘺。

（6）損破小腸的基本修復(fù)方法是修補(bǔ)，但有下列情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腸部分切除術(shù)：①一個(gè)腸段有多數(shù)密集破口，逐個(gè)修補(bǔ)可能影響腸管的通暢程度或使手術(shù)時(shí)間過長；②腸壁破裂口巨大或挫傷嚴(yán)重甚至斷裂；③腸系膜損傷嚴(yán)重，造成血供障礙，可能發(fā)生腸段壞死；④腸管與腸系膜斷離；⑤腸壁有較大的血腫形成。