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必備考點1：急性穿孔的臨床表現(xiàn)

多為較長的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進食刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴散至全腹。有時消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。腹部立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

必備考點2：胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)方法

（1）胃大部切除術(shù)：能夠治愈潰瘍是由于切除了整個胃竇部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；切除了潰瘍好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種：畢Ⅰ式，即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合，優(yōu)點是操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式，將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。

（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：可消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，適用于治療十二指腸潰瘍。

1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。

2）選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。

3）高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù)，同時也保留了幽門括約肌功能。

必備考點3：低滲性缺水的病因

（1）胃腸道消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻。

（2）大創(chuàng)面慢性滲液。

（3）腎排水和鈉過多：用利尿劑，未補鈉。

必備考點4：等滲性缺水的病因

（1）消化液的急性喪失：嘔吐、腸外瘺。

（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、燒傷、腹腔感染，喪失液體與細胞外液成分相同。

必備考點5：高滲性缺水的病因

（1）攝水不足：鼻飼高濃度要素飲食、高危患者給水不足。

（2）失水過多：大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

必備考點6：低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷

（1）肌無力：肌無力為最早表現(xiàn)，先為四肢，繼而延及軀干和呼吸肌，然后軟癱、腱反射減退或消失。

（2）胃腸道：腸麻痹——要考慮低鉀。

（3）心臟：傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖：早期T波低平、變寬、雙相或倒置；隨后ST段降低，QT間期延長，U波出現(xiàn)（低鉀的典型心電圖表現(xiàn)）。

（4）堿中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。

必備考點7：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷

（1）有引起高鉀的病因。

（2）有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱。

（3）嚴重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。

（4）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏。

（5）典型的心電圖表現(xiàn)（尤其血鉀超過7mmol/L時）；早期T波高尖（典型表現(xiàn)），QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。

（6）測定血清鉀超過5.5mmol/L。

必備考點8：鎂缺乏的臨床表現(xiàn)及診斷

（1）常見的癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動，神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運動等?；颊呙嫒萆n白。嚴重缺鎂時，患者可有癲癇的發(fā)作。

（2）對有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些鎂缺乏癥狀的患者，即應(yīng)考慮有否鎂缺乏存在。在某些低鉀血癥患者中，補鉀后情況仍無改善時，應(yīng)該考慮有鎂缺乏。遇有發(fā)生搐搦并懷疑與缺鈣有關(guān)的患者，注射鈣劑后，不能解除搐搦時，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。血清鎂濃度的測定一般對確診少有價值。必要時，可作鎂負荷試驗，對確定鎂缺乏的診斷有較大的幫助。

必備考點9：血氣分析的各種指標(biāo)

（1）血PH 表示血液中H+濃度的指標(biāo)，由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定；正常動脈血pH為7.40±0.05；此值的異常表示存在酸或堿中毒，但此值正常并不意味著不存在代謝問題。

（2）PCO2  指血液中游離的CO2所產(chǎn)生的張力；正常動脈血的PCO2為4.53～6.00kPa(34～45mmHg），平均5.33kPa（40mmHg）；反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標(biāo)。

（3）H2CO3  碳酸（H2CO3）的濃度（mmol/L）：PCO2×0.03（CO2的溶解系數(shù)）得到；意義與PCO2相同。

（4）真實HCO3-（A.B.） 指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本測得血漿中的HCO3-的實際含量，正常值為22～27mmol/L，平均為24mmol/L，反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分的影響。

（5）標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（S.B.） 指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（即血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37℃，PCO2為5.33kPa）測得的血漿中HCO3-的含量；正常值與A.B.相同；是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成分的影響：血漿PCO2為5.33kPa（40mmHg）時，A.B.=S.B.。

（6）緩沖堿（B.B.）

A.全血B.B.：指血液中所含緩沖堿的總和；正常值45～52mmol/L；屬于代謝性成分的指標(biāo)，受血紅蛋白含量的影響，不受呼吸性成分的影響。

B.血漿B.B.：只包括血漿中的緩沖堿：正常值42mmol/L；不受血紅蛋白含量的影響，受呼吸性成分的影響。

（7）堿剩余（B.E.） 可由測得的緩沖堿減去緩沖堿的正常值得出，也可由酸堿滴定法測出；正值表示堿剩余，負值表示堿不足；全血B.E.的正常值﹣3～﹢3mmol/L；不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)，能真實反映血液中B.E.的增多或減少的程度。

必備考點10：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（體內(nèi)HCO3-減少）

（1）呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。

（2）患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。

（3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。

（4）常伴嚴重缺水癥狀。

（5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

必備考點11：代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷

（1）癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀（譫妄、精神錯亂、嗜睡等），嚴重者可有昏迷。

（2）血氣分析：失代償時，血液pH和[HCO3-]值升高，PCO2正常；部分失代償時，血液pH、[HCO3-]和PCO2均增高。

必備考點12：呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)及診斷

（1）呼吸困難，換氣不足，全身乏力。

（2）有時有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。

（3）嚴重時，可有血壓下降，譫妄、昏迷。

（4）血氣分析。急性：pH明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO3-]正常。慢性：pH下降不明顯，PCO2增高，血漿[HCO3-]增加。

必備考點13：呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)及診斷

（1）一般無癥狀。

（2）可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽性，但這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)。

（3）血氣分析：血pH增高，PCO2和[HCO3-]下降。

必備考點14：輸血的適應(yīng)證

（1）急性出血：急性出血為輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時出血。一次失血量低于總血量10%（500ml）時，臨床上無血容量不足的表現(xiàn)，可以不輸血。失血量低于總血量20%（500～800ml）時，應(yīng)根據(jù)有無血容量不足的臨床癥狀及嚴重程度，同時參考血紅蛋白和血細胞比容（HCT）的變化選擇治療方案。一般首選輸注晶體液、膠體液或少量血漿增量劑，不輸全血或血漿。當(dāng)失血量超過總血量20%（1000ml）時，應(yīng)及時輸注適量全血。

（2）貧血或低蛋白血癥：常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥，應(yīng)予糾正。貧血而血容量正常的患者，原則上應(yīng)輸注濃縮紅細胞；低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。

（3）重癥感染：全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，可通過輸血提供抗體和補體，以增加抗感染能力。

（4）凝血功能障礙：根據(jù)引起患者凝血功能障礙的原發(fā)疾病，輸注相關(guān)的血液成分加以矯正，如血友病者應(yīng)輸注凝血因子或抗血友病因子，凝血因子Ⅰ缺乏癥患者應(yīng)補充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代。

必備考點15：過敏反應(yīng)

主要為抗原抗體反應(yīng)，特點是輸入幾毫升全血或血漿后立刻發(fā)生，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹瀉腹痛、神志不清，甚至休克，可危及生命。

（1）預(yù)防：對有過敏者輸血前半小時同時口服抗過敏藥和靜脈輸入糖皮質(zhì)激素。

（2）治療：立即停止輸血，皮下注射腎上腺素（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開，以防止窒息。

必備考點16：輸血血細胞成分

（1）全血輸血：使用適應(yīng)證：同時缺乏輸氧力和血容量，如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等；三種血細胞同時缺乏，如脾功能亢進；輸氧力、血容量和凝血因子同時缺乏。

缺點：對血容量正常的患者易引起循環(huán)超負荷；白細胞和血小板含量少，治療上作用不大；凝血因子少；白細胞和血小板可使患者產(chǎn)生抗體，以后再次輸血可發(fā)生輸血反應(yīng)；血漿蛋白刺激產(chǎn)生抗體，可引起過敏反應(yīng)。

（2）紅細胞輸血：主要有濃縮紅細胞和洗滌紅細胞。濃縮紅細胞主要是用于血容量正常需補充紅細胞的貧血，如各種慢性貧血；洗滌紅細胞由于移除了大部分白細胞，因此適用于有白細胞抗體或原因不明的輸血反應(yīng)的患者。

（3）血小板輸血：

適應(yīng)證：因骨髓衰竭引起的血小板減少并發(fā)活動性出血的患者，血小板計數(shù)＜10×109/L；因骨髓衰竭引起血小板減少又需要作外科手術(shù)時，應(yīng)施行血小板輸血以維持血小板計數(shù)＞50×109/L；對已有輕微出血的患者而血小板計數(shù)＜20×109/L時。

（4）白（粒）細胞輸血：可用于治療嚴重的粒細胞減少（＜0.2×109/L～0.5×109/L）和應(yīng)用抗生素治療無效的嚴重感染病例。

必備考點17：輸血血漿成分 主要有新鮮液體血漿、FFP和普通冰凍血漿（FP），主要用于補充不穩(wěn)定的和（或）穩(wěn)定的凝血因子，或同時補充凝血因子和血容量。

血漿蛋白質(zhì)成分 主要有清蛋白、PPS、免疫球蛋白和凝血制品。

（1）清蛋白：主要用于血漿或血容量減少和清蛋白過少或膨脹壓不足時，如出血或休克，成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），心肺旁路手術(shù)，器官保存，手術(shù)前、中、后的低清蛋白血癥。

（2）PPS：是含清蛋白并含少量球蛋白的５%溶液，主要用于代替血漿補充血漿容量，如創(chuàng)傷、休克、燒傷、手術(shù)、體外循環(huán)和換血漿等。

（3）免疫球蛋白：又分為正常人IgG和特異性免疫球蛋白，前者用于免疫缺乏和某些傳染病的預(yù)防，后者可制成高效價制品，用于預(yù)防和治療某些疾病，如破傷風(fēng)、乙肝、狂犬病、百日咳等。

（4）凝血制品：如濃縮凝血分子和凝血酶復(fù)原物等，用于治療某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障礙。

必備考點18：自身輸血是指收集患者自身的血液或術(shù)中失血，然后再回輸本人的方法。它有簡便、安全、有效的優(yōu)點。

（1）預(yù)存自身庫存血 擇期手術(shù)前，如無禁忌證者，可每周采血400ml，最多4次，將血以液態(tài)全血（最長35天）或濃縮紅細胞形式低溫（－80℃）保存（可達8年），留待手術(shù)或需要時回輸。禁忌證為血液已受污染（膿、菌、尿）者，腫瘤有血液擴散者，胸腹腔開放性損傷和心、肺、肝功能不全者及原有出、凝血障礙和貧血者。

（2）血液稀釋回輸 麻醉前自身取血，同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量。取血量不超過總血量的20%～30%，取血速度約200ml/5min。取出后可室溫保存4小時，在術(shù)中或術(shù)后需要時回輸。

（3）術(shù)中失血回輸 可用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過濾后回輸。胸、腹腔內(nèi)出血及術(shù)后引流血液也可處理后回輸，但回輸總量以不超過3500ml為宜，另需適量補充新鮮冷凍血漿以提供凝血分子。

必備考點19：休克的一般監(jiān)測

（1）精神狀態(tài)：反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好，表示循環(huán)血量已夠，反之，則提示循環(huán)血量不足。

（2）肢體溫度、色澤：反映體表灌流情況。休克時，四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢。

（3）血壓：血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg），脈壓小于2.67kPa(20mmHg）是休克存在的證據(jù)；血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

（4）脈率：休克指數(shù)[脈率/收縮壓（以mmHg計算）]可以幫助判斷有無休克及休克程度。0.5以下，表示無休克；超過1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克嚴重。

（5）尿量：反映腎血流灌流情況。尿量小于25ml/h，尿比重增加，表明腎血管收縮存在或血容量不足；血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能發(fā)生急性腎衰竭；尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克糾正。

必備考點20：休克的特殊監(jiān)測

（1）中心靜脈壓：（正常值0.49～0.98kPa，5～10cmH2O）在低血壓時，中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O）時，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；高于1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭。

（2）肺動脈楔壓（PCWP）(正常值0.8～2.0kPa,脈動脈壓正常值1.3～2.9kPa）可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻力的情況，而中心靜脈壓不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。肺動脈楔壓增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時PCWP超過4.0kPa(30mmHg）。當(dāng)肺動脈楔壓增高，中心靜脈壓無增加時，即應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。

（3）心排血量和心排血指數(shù)：休克時，心排血量一般都降低，但在感染性休克時，可升高。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測定心排血量和算出心排血指數(shù)。心排血指數(shù)正常值為2.5～3.5L/(min?m2）?？偼庵苎茏枇?[平均動脈壓-右心房壓力（以中心靜脈壓代表）]×80/心排血量，正常值為100～130kPa/(L?s）[1000～1300dyn/(s?cm5）]。

（4）動脈血氣分析：了解肺換氣情況及休克時酸堿平衡的情況。

（5）動脈血乳酸鹽測定：（正常值1～1.5mmol/L）一般說，休克持續(xù)時間愈長，血液灌流障礙愈嚴重，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重,預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過8mmol/L者，死亡率幾乎達100%。

（6）彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查：血小板計數(shù)低于80×109/L，凝血因子I小于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上，以及副凝固實驗陽性，即可診斷為彌散性血管內(nèi)凝血。

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