外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第49期

2018-04-27 11:28 醫(yī)學教育網(wǎng)

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第49期

問題索引：

一、【問題】女性患者，44歲。因頸部淋巴結腫大就診，于3個月前在當?shù)蒯t(yī)院行細針穿刺細胞學檢查確診為濾泡狀腺癌，因考慮手術治療轉入我院；入院后查體：甲狀腺內(nèi)觸及一直徑2.0cm的腫塊，質硬，位置固定，頸部氣管旁可觸及腫大的淋巴結，未見明顯遠處轉移表現(xiàn)。1.初步判斷其臨床分期應為？2.該患者進一步行術前病理分型檢查，顯示病理類型為柱狀細胞型，可考慮的治療方式有？3.針對該患者，手術中至少需要清掃的淋巴結有？

二、【問題】女，50歲，頸前正中區(qū)右側腫塊1年余，近兩個月增大較快，查腫塊大小為4cm×5cm：質硬，表面不光滑，無壓痛，隨吞咽活動，雙側頸淋巴結腫大；甲狀腺核素掃描為冷結節(jié)，邊緣較模糊，B超檢查為實性包塊，余未見異常，初步考慮為甲狀腺癌。1.該患者的TNM分期為？2.若患者病檢提示為濾泡狀癌，符合其特點的有？3.若建議該患者做甲狀腺全切或近全切，依據(jù)是？

具體解答：

一、【問題】女性患者，44歲。因頸部淋巴結腫大就診，于3個月前在當?shù)蒯t(yī)院行細針穿刺細胞學檢查確診為濾泡狀腺癌，因考慮手術治療轉入我院；入院后查體：甲狀腺內(nèi)觸及一直徑2.0cm的腫塊，質硬，位置固定，頸部氣管旁可觸及腫大的淋巴結，未見明顯遠處轉移表現(xiàn)。

1.初步判斷其臨床分期應為？

A.T0

B.T1

C.T2

D.N1a

E.N1b

F.N2

G.M0

H.M1

【解答】BDG

甲狀腺癌的臨床分期TX為無法測定；T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；T1為最大直徑≤2cm；T2最大直徑＞2，且≤4cm；N1a為氣管前、氣管旁和喉前淋巴結轉移；N1b為轉移到單側、雙側或對側頸部或上縱隔淋巴結；M0無遠處轉移，M1為有遠處轉移，故選BDG.

2.該患者進一步行術前病理分型檢查，顯示病理類型為柱狀細胞型，可考慮的治療方式有？

A.甲狀腺全切

B.甲狀腺近全切

C.腺葉切除

D.放射性核素治療

E.內(nèi)分泌治療

F.放射外照射治療

【解答】ABDE

術前行病理檢查，提示該患者甲狀腺癌為不良病理類型，不良病理類型包括：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、島狀細胞或分化程度低的變型；以上類型均適用全切或近全切，故選AB；放射性核素對分化型甲狀腺癌（即乳頭狀癌和濾泡狀癌的統(tǒng)稱）可破壞殘余甲狀腺組織癌細胞，從而達到治療目的故選D；由于患者需做全切或近全切，需終身服用甲狀腺素片，以預防甲減，故需內(nèi)分泌治療選E；放射外照射治療主要用于未分化甲狀腺癌，本題是分化型甲狀腺癌；而腺葉切除適用腫塊直徑小于1cm，且無不良病理類型的患者。

3.針對該患者，手術中至少需要清掃的淋巴結有？

A.環(huán)甲膜淋巴結

B.頦下區(qū)淋巴結

C.頜下區(qū)淋巴結

D.頸內(nèi)靜脈淋巴結上組

E.頸內(nèi)靜脈淋巴結中組

F.氣管、甲狀腺周圍淋巴結

G.咽后淋巴結

【解答】AFG

淋巴結清掃范圍目前仍有分歧，但至少清掃的范圍已經(jīng)明確，即中央?yún)^(qū)頸淋巴結：包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管、甲狀腺周圍淋巴結、咽后淋巴結必須清掃。

二、【問題】女，50歲，頸前正中區(qū)右側腫塊1年余，近兩個月增大較快，查腫塊大小為4cm×5cm：質硬，表面不光滑，無壓痛，隨吞咽活動，雙側頸淋巴結腫大；甲狀腺核素掃描為冷結節(jié)，邊緣較模糊，B超檢查為實性包塊，余未見異常，初步考慮為甲狀腺癌。

1.該患者的TNM分期為？