全科醫(yī)生破解醫(yī)改難題的“金鑰匙”：

全科醫(yī)生不僅可以有效回避醫(yī)療資源過分集中所引發(fā)的醫(yī)患緊張問題，而且還可以分流醫(yī)院患者，并最終改善醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)改的難題在于亟須破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制痼疾，但之前的所有矛盾卻集中于日益尖銳的醫(yī)患關(guān)系上。事實上，十分尖銳的醫(yī)患關(guān)系其實只是“代人受過”--在沒有真正根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制痼疾之前，醫(yī)患關(guān)系愈是緊張，表明“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制痼疾愈難根除。那么，能否另辟蹊徑，尋求一種相對有效的解決方案呢？

多種因素致醫(yī)患緊張

近日，《中國青年報》社會調(diào)查中心進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，全科醫(yī)生有望成為破解醫(yī)改難題、解決醫(yī)患關(guān)系緊張的一把“金鑰匙”。全科醫(yī)生指可以從容處理常見病、多發(fā)病的綜合性醫(yī)生，其顯著特征是擁有一般性門診科室必須具備的專業(yè)素質(zhì)和能力，同時具有豐富的社區(qū)醫(yī)療管理服務(wù)能力。

調(diào)查顯示，不少醫(yī)生對自己的職業(yè)安全、收入待遇和醫(yī)患關(guān)系不太滿意，一些醫(yī)生因職業(yè)環(huán)境的變化而萌生了轉(zhuǎn)行之念。

如何破解醫(yī)患矛盾，加強醫(yī)患之間的信任，讓醫(yī)生的付出得到應(yīng)有的價值體現(xiàn)？國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)對此頗有見解。

胡善聯(lián)認(rèn)為，作為一種令人尊重的職業(yè)，從業(yè)醫(yī)生的成就感和職業(yè)榮譽感還是很強的。盡管現(xiàn)在職業(yè)環(huán)境不太友好，但環(huán)境問題不純粹是個人問題，更多是整個醫(yī)療體制問題，隨著改革的深入，相信廣受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制痼疾終將解決，醫(yī)患關(guān)系及整體職業(yè)環(huán)境最終會得以改善。比如，現(xiàn)行制度體制下，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在三甲醫(yī)院，造成患者過分集中，延長了醫(yī)生的診療時間。而醫(yī)生由于工作量太大，沒有太多時間和耐心與病人溝通，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。再比如，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制痼疾促使醫(yī)生以“賣藥”來體現(xiàn)自身的價值，更有醫(yī)生以收取患者“紅包” 體現(xiàn)自身的價值?？傊?，醫(yī)患關(guān)系是“冰凍三尺非一日之寒”，目前的現(xiàn)狀也只能逐步矯正，所以改革需要一定的時間。

胡善聯(lián)表示，醫(yī)患關(guān)系緊張只是問題的一個方面，許多患者把醫(yī)療當(dāng)成消費，普遍存在過度醫(yī)療的情況，既浪費資源也降低了就診效率，降低了醫(yī)療保險的實際保障能力和水平。為解決過度醫(yī)療問題，管理機構(gòu)要求每張?zhí)幏较拗圃谝欢ǖ臄?shù)額內(nèi)，而每次掛號只能看一個病，這樣患者就得經(jīng)常去醫(yī)院掛號開藥，也加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。醫(yī)院也存在許多問題，比如同一種病，前一個醫(yī)院檢查后，到另一家醫(yī)院還要重復(fù)檢查。一些沒有必要做的檢查，如CT、核磁共振一律都要上，為的是增加醫(yī)院的消費。過度醫(yī)療與目前醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制有關(guān)。

胡善聯(lián)強調(diào)，要讓醫(yī)生專業(yè)技能的價值有所體現(xiàn)。對醫(yī)生的評價就應(yīng)該以醫(yī)生的勞務(wù)價值為主，而不是以藥價為主，從而破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面?，F(xiàn)在各省市都在研究如何穩(wěn)妥地提高醫(yī)生的勞務(wù)價值，提高診察、治療、護(hù)理和手術(shù)的費用。相信醫(yī)務(wù)人員的勞動服務(wù)價值將會有所提升。

醫(yī)患緊張惡化職業(yè)環(huán)境

江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生程宗佑坦言，職業(yè)環(huán)境的惡化讓他有時倍感疲憊。“一方面，一些負(fù)面的、渲染情緒的報道，讓醫(yī)生的職業(yè)榮譽感正在淡化；另一方面，醫(yī)院既要救人又要賺錢，加在醫(yī)生身上的壓力更大”。在江西一所民營醫(yī)院放射科工作的80后青年醫(yī)生楊少鵬認(rèn)為，一方面，要加強醫(yī)生職業(yè)安全，需要從兩方面考慮。作為醫(yī)生要做好自己的工作，加強與患者的溝通，不能把個人情感帶到工作當(dāng)中。“另一方面，我們也希望前來就醫(yī)的患者能理解醫(yī)生的辛苦”。

程宗佑坦言自己曾不止一次受到過人身威脅。“去年有一個病人心源性猝死。病人家屬情緒激動，威脅要抱著我一起跳樓。好在當(dāng)時身邊人比較多，他剛說出這句話、有點動作就被周圍人阻止了”。“委曲求全。”程宗佑用這個詞來概括自己現(xiàn)在的工作狀態(tài)。“大多數(shù)醫(yī)生對于自己的付出，比如加班、工資低，其實并沒有很大的抱怨，但人身安全沒保障就會導(dǎo)致很多問題。”

在是否會讓孩子學(xué)醫(yī)的問題上，程宗佑表示，會告訴她做醫(yī)生面臨的處境。“因為到了那個時候，她會有自己的志向和追求。我會告訴她事實是什么，所面對的醫(yī)療環(huán)境是什么，在這種環(huán)境下會遇到哪些問題”。數(shù)據(jù)顯示，72.0%的受訪醫(yī)生不愿讓子女“子承父業(yè)”學(xué)醫(yī)。

環(huán)境惡化衍生過度醫(yī)療

雖然有近四成受訪醫(yī)生不滿意自己目前的工作，但在未來職業(yè)道路規(guī)劃上，仍然有57.6%的受訪醫(yī)生愿意繼續(xù)從醫(yī)。

“青年醫(yī)生處在‘夾心層’，雖然很累，但一旦救活一個病人，那種成就感和自豪感是其他職業(yè)無法比擬的。”北京某三甲醫(yī)院心外科的徐醫(yī)生認(rèn)為，除了職業(yè)自豪感，專業(yè)能力的提高也是促使他繼續(xù)行醫(yī)的主要動力。

程宗佑認(rèn)為，現(xiàn)在看病越來越依賴機器檢查，人身體力行的檢查越來越少，所以積累的經(jīng)驗也越來越少。“這和西醫(yī)自身特點有關(guān)。一個癥狀可能對應(yīng)著很多原因，檢查是為了排除一些原因。同時，醫(yī)患關(guān)系的緊張也會促使醫(yī)生進(jìn)行自我保護(hù)，要求患者做全面檢查，否則可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。但這種思維模式會導(dǎo)致過度醫(yī)療”。

調(diào)查中，58.5%的受訪醫(yī)生直言當(dāng)下過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍，僅20.2%的受訪醫(yī)生認(rèn)為不太普遍。

“從患者的角度講，他們總是希望得到最全面的檢查。如果患者執(zhí)意要求，我們也還是會盡量滿足患者的需要。但醫(yī)生有責(zé)任從專業(yè)的角度告訴他們，是不是需要做那么多檢查。” 楊少鵬說。

患者一般不愿意去診療水平不高的基層醫(yī)院，同時很多醫(yī)生也不愿留在基層醫(yī)院。這成為一種惡性循環(huán)，該如何破解這一困局呢？

過度醫(yī)療催生全科醫(yī)生

胡善聯(lián)認(rèn)為，分級診療是醫(yī)改的方向。要提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，建立患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任。當(dāng)然基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平不是短時間內(nèi)就能提高的，所以現(xiàn)在很多上下級醫(yī)療機構(gòu)之間都有合作協(xié)議關(guān)系，強調(diào)三級醫(yī)院醫(yī)生要下到基層醫(yī)院，而且可以多點執(zhí)業(yè)，利用現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)和資源，快速提高基層醫(yī)院的水平，獲得患者的信任。

胡善聯(lián)表示，過度醫(yī)療是壞事也是好事，其催生了全科醫(yī)生這一新生事物，而全科醫(yī)生也許是解決上述醫(yī)改問題的一把鑰匙?，F(xiàn)行體制環(huán)境下，全科醫(yī)生不僅可以有效回避醫(yī)療資源過分集中三甲醫(yī)院所引發(fā)的醫(yī)患緊張問題，而且還可以成為疏通分流不同層級醫(yī)院的患者，并最終改善醫(yī)患關(guān)系。所以目前尤其要重視基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生如果都靠規(guī)范化的培養(yǎng)，很難一次到位，讓現(xiàn)有的?？漆t(yī)生加強全科技能的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)，是目前比較可行的做法。同時，要加強與患者的溝通。普通患者對基層醫(yī)院的全科醫(yī)生模式不太了解，看病總是愿意去三甲醫(yī)院。其實全科醫(yī)生是健康的“守門人”，是家庭健康的管理者。他們可以分辨出患者存在哪方面的健康問題，從而決定將患者分流到不同層級的醫(yī)院。事實上，全科醫(yī)生成為潤滑醫(yī)患關(guān)系的紐帶。當(dāng)然，全科醫(yī)生必須是全能的醫(yī)學(xué)人才，至少要在內(nèi)科、外科、兒科或一些醫(yī)療康復(fù)、慢性病的看護(hù)中，具有一定的基本技能。

全科醫(yī)生自身所具有的特點與能力使其極易與患者建立良好的信任關(guān)系。一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，至少可以覆蓋1000個-2000個家庭，親和的人際關(guān)系極大減少了醫(yī)患矛盾。看來，全科醫(yī)生非常有助于改善目前的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境。

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