提問：還須作哪些處理？

A.為防止STD復(fù)發(fā)，改服悉復(fù)歡

B.為防止再感染，囑病人每天服美滿霉素

C.追診性伴侶

D.抽血查肝、腎功能

E.為了排除梅毒應(yīng)作一次U.S.R檢查

F.為了排除乙肝、丙肝，抽血作相應(yīng)的檢查

G.忌用美滿霉素

答題思路

病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時到門診診治。患者一周前有不潔性交史。未作過診治，否認有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。

1.提問：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？

A.宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查

B.淋菌培養(yǎng)

C.U、S、R檢查

D.HIV抗體檢查

E.支原體培養(yǎng)

F.沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查

G.霉菌培養(yǎng)

H.細菌培養(yǎng)并作藥敏試驗

I.血、尿?，F(xiàn)

J.肝、腎功能檢查

答案：ABEFGHI

解題思路：此病例首先提問的是有關(guān)檢查，實際上也是考核受試者的診斷、分析能力，因為要作什么檢查，首先要想到病人可能患有什么病。根據(jù)皮膚科病種多、分類復(fù)雜的特點，要注意反復(fù)閱讀、推敲病歷和提示，考慮屬哪一類疾病，然后進一步分析，在這類疾病中可能是哪一種疾??？為了確診需要做哪些檢查？這樣做，就有綱有目，解答問題就較有把握。本病例為陰道痛、白帶多且呈黃色膿樣并帶臭味，同時有宮頸糜爛、近衛(wèi)淋巴結(jié)腫痛伴有發(fā)熱等，顯然是陰道炎癥性疾患，再根據(jù)病人是未婚女性，有不潔性交史，病變在生殖器，自然想到是一種生殖器炎癥性性病，其病因何在？這就需作進一步檢查。

當然，要作的檢查很多，但要注意"馬上"兩字，第1、2、5、6、7、8、9項都是應(yīng)馬上進行的。而U.S.R是查梅毒的，HIV抗體是查艾滋病的，此病人有不潔性交史，為了排除這兩種性病，是有必要做此兩項檢查，但病人不潔性交在一周前，馬上進行此兩項檢查是無意義的。因為即使傳染了這兩種病，血清學檢查陽性也需一定的時間，如U.S.R一般要感染后4～6周，在此時檢查肯定陰性，故"馬上"進行第3、4項檢查是錯的。對于此類答題，考生可能對此判斷有不同意見，認為不能排除這類病人一年半載前就可能有不潔性交史，只不過病人否認罷了，既然如此，從時間上也就可以出現(xiàn)血清學反應(yīng)了。這種想法是不對的。因為考試有一定的條件，要根據(jù)所給條件去思考、去答題，不能離題去想當然，更不能去鉆牛角尖，應(yīng)該結(jié)合試題所給的依據(jù)去分析，否則就會答錯。至于第10項，是無關(guān)大局的，更不需要馬上去作檢查，因此也是錯的。

2.提示：半小時后，部分檢查結(jié)果已報告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3），N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項目結(jié)果未回。

提問：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？

A.淋菌性陰道（宮頸）炎

B.淋菌性尿道炎

C.非淋菌性陰道（宮頸）炎待排除

D.淋菌性巴氏腺膿腫待排除

E.非淋菌性巴氏腺膿腫待排除

F.梅毒醫(yī)/學教育網(wǎng)搜集整理

G.軟下疳

H.生殖器皰疹

答案：CDE

解題思路：此問之目的，是測量考生能否結(jié)合臨床和化驗結(jié)果去分析問題。要作出正確的診斷，可以先從哪項是不正確的入手。第2項"淋菌性尿道炎"，因病人既無尿道癥狀（尿頻、尿急、尿痛），又無尿道分泌物，而且尿常規(guī)正常。所以第2項是不正確的。而梅毒、軟下疳、生殖器皰疹無典型的臨床表現(xiàn)，即使不能完全排除，也不可能是"診斷正確"，故第6、7、8項是錯的。另外對于女性生殖器炎癥性性病而言，化驗結(jié)果報告前，第3、4、5項待排除是必要的。此問最關(guān)鍵的是第1項，是否能下淋菌性陰道（宮頸）炎的診斷？不可否認，從臨床表現(xiàn)看，淋菌性陰道（宮頸）炎是有可能的，問題在于能否證實這一診斷是正確的？"宮頸分泌物涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌"，這一化驗結(jié)果對女性患者來說，不能說明一定有淋球菌存在，臨床實踐和文獻報告，假陽性、假陰性都較多，約50％左右，因此下這一診斷還為時過早，所以第一項也是錯的。若為"初步診斷"或"待排除"就對了。這點很多考生往往不加推敲，很容易答錯，應(yīng)該引起注意。

3.提問：由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時尚難確診，此時可作哪些處理？

A.青霉素G480萬u，分兩側(cè)臀部肌注，同時口服丙磺舒1g

B.淋必治2g，肌注

C.菌必治500mg，肌注

D.氟哌酸片800ms，一次口服

E.丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續(xù)10天

F.暫不作處理，待結(jié)果出來后再作對癥治療

G.復(fù)方氨基比林注射液2ml肌注

H.去痛片1g口服

I.沖洗陰道后，用達克寧栓置入陰道，每晚1次，連續(xù)7天

答案：ABCD

解題思路：此問主要是考核考生的處理能力，同時也測試考生的臨床實踐經(jīng)驗。當見到"由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時尚難確診時"，即炎癥存在的情況下是哪一種陰道炎？哪一種巴氏腺炎？尚未確定。而此時病人有癥狀，陰道疼痛、白帶多是黃色，帶臭味、發(fā)熱等該不該處理？顯然此病人不能因暫時不能確診就不做處理。所以第6項是錯的。既然要處理，又應(yīng)如何處理？根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果，結(jié)合當前我國性病的流行情況，考慮淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可應(yīng)用。第1-5項備選答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考慮所給的劑量、用法是否合理，若亂用也是不對的，故第5項中的丁胺卡那霉素雖然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和長期應(yīng)用，若療效不好，更不應(yīng)連續(xù)用10天，這樣副作用大，后果不好，應(yīng)視為錯的。而第l～4項是對的。至于第7、8項備選答案，屬于對癥處理，不算錯，但不作此兩種處理也是可以的，因為經(jīng)過抗菌治療后，發(fā)熱和疼痛會隨之消失，此兩項為無效答案，第9項中沖洗陰道可以，其后用達克寧栓塞陰道，是錯的，原因是達克寧是治療霉菌的，而病人霉菌檢查（一），不應(yīng)使用。

提示：經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后，當晚病人已無發(fā)熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側(cè)大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結(jié)明顯消腫。宮頸和膿腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果均有淋菌生長，其余結(jié)果未回。

4.提問：下列哪些是正確的？

A.確診為淋菌性陰道（宮頸）炎

B.可排除非淋菌性陰道（宮頸）炎

C.確診為淋菌性巴氏腺膿腫

D.排除了非淋菌性已氏腺膿腫

E.可排除梅毒

F.病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素的治療作用

G.病情好轉(zhuǎn)主要是丙磺舒的治療作用

H.病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素和丙磺舒的抗菌協(xié)同作用

I.巴氏腺膿腫處切開排膿

答案：ACF

解題思路：根據(jù)提示，病情已明顯好轉(zhuǎn)，化驗結(jié)果已回，且宮頸和膿腫內(nèi)分泌物均有淋菌生長，顯然確診了淋菌性陰道（宮頸）炎和巴氏腺膿腫，也就是說第1、3兩項是對的。因其他化驗結(jié)果未回，故還不能排除非淋菌性炎癥的存在，也就是說第2、4項是錯的。至于第5項，考生以為本提示及臨床均無任何梅毒的證據(jù)。且第二問中診斷梅毒是錯的，既不能診斷梅毒，又無梅毒的指征，故可排除之，這就錯了。此題主要考基礎(chǔ)理論知識，對梅毒的分期及其臨床表現(xiàn)有所了解就不會答錯。因為梅毒發(fā)病有一定的潛伏期，即使一期梅毒之下疳，也不一定在10天內(nèi)發(fā)疹，而血清學反應(yīng)仍為時尚早，故此時還不能排除梅毒。提示中，病情的好轉(zhuǎn)是經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后。一般考生都應(yīng)知道，主要作用應(yīng)來自青霉素。第6項對，第7項錯。容易發(fā)生的錯誤是第8項備選答案中，不了解丙磺舒的藥理作用，以為兩藥有抗菌協(xié)同作用。其實丙磺舒在這里應(yīng)用的目的是通過減慢青霉素從腎臟的排泄，使青霉素在血內(nèi)保持較高的濃度，加強了殺滅淋菌作用，從而達到更好的治療效果。因此第8項是錯的。在膿腫明顯消退，體溫已正常的情況下，再作切開排膿毫無必要，故第9項是錯的。

提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療）后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退，無留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且還有少許分泌物，血常規(guī)已正常。余項培養(yǎng)結(jié)果未報。今再作宮頸內(nèi)拭子培養(yǎng)淋菌。

5.提問：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？

A.神經(jīng)過敏癥醫(yī)/學教育網(wǎng)搜集整理

B.PPNG菌株存在

C.青霉素耐藥的淋菌菌株存在

D.非淋菌性陰道（宮頸）炎

E.治療期間仍有不潔性交

F.用藥劑量不足

G.沒有用聯(lián)合抗生素療法

H.合并霉菌感染

I.合并滴蟲感染

J.HIV感染

答案：CDEFH

解題思路：本提問是臨床上最常遇到的，具體考核考生的綜合分析能力。問題的關(guān)鍵在于第四天復(fù)診，"陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，還有少許分泌物"，其原因何在？判斷對了，就能正確的指導(dǎo)檢查和治療。錯了就造成誤診、誤治。此問共給10項備選答案，可根據(jù)病人治療前后情況和提示，由易到難先排除不可能的原因。神經(jīng)過敏癥很少出現(xiàn)白帶多，更不會有分泌物存在。明知病人有淋病在治療中，不能把原因首先歸于功能性疾病，故第1項

是不對的。再看第10項HIV感染，病歷和提示中無任何依據(jù)，雖我國內(nèi)HIV感染已明顯增多，但是即使可能有感染，10多天不會出現(xiàn)癥狀，這項答案顯然是錯誤的。第9項備選答案中，五天前滴蟲檢查為陰性，用抗生素后不易導(dǎo)致滴蟲感染，。故第9項也是錯誤的。對此，也許有人要問，假如初查涂片有滴蟲存在而未能發(fā)現(xiàn)或病人經(jīng)3-4天治療也不能絕對排除滴蟲感染的可能，怎能說它是錯誤的呢？在這里就提醒考生，絕對的東西是沒有的，在考試時一定要立足于試題本身提供的條件去分析考慮問題，否則就無從下手。本項備選題之意是要考生知道，抗生素應(yīng)用不會直接并發(fā)滴蟲感染，而恰恰可以并發(fā)霉菌感染，因此第8項是對的。分析到此，5項診斷性的原因已答了4項，剩下第4項非淋菌性陰道（宮頸）炎（NGU，下同）從癥狀、體征中看有NGU的表現(xiàn)，兩項（支原體和衣原體）培養(yǎng)結(jié)果未回，又不能排除，故此項也可能是臨床癥狀未完全消失的原因之一。第2、3項意在考核兩種淋菌菌株的概念問題，即何謂PPNG菌株和青霉素耐藥淋菌菌株，二者之間區(qū)別何在？若考生概念清楚就能答對。因為PPNG菌株直接破壞青霉素結(jié)構(gòu)中的β一內(nèi)酰胺環(huán)，使之失效，而本病人青霉素治療是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐藥菌株就有可能存在。