1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，由輕到重可分為三個(gè)階段，這三個(gè)階段是什么？

　?。?）間歇跛行；

　　（2）靜息痛；

　?。?）缺血性組織壞死。

　　法國(guó)醫(yī)生Fontaine首先描述了這三個(gè)臨床階段：病人靜坐；下肢不活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)間歇跛行癥狀，但伴有脈搏消失者可將其歸納為0期（無(wú)癥狀期）；伴有缺血性組織壞死的終末期可再分成兩個(gè)亞型——非愈合性潰瘍和壞疽。潰瘍由于局部的缺血梗塞造成，但在病變最初階段也可能由其他因素引起（如壓迫性神經(jīng)病變、靜脈瓣膜功能不全、損傷）。動(dòng)脈硬化閉塞造成足部廣泛缺血，導(dǎo)致潰瘍不愈合。動(dòng)脈粥樣硬化微血栓的病人（常稱其為“足趾紫紂綜合征”）以及趾動(dòng)脈血栓的病人也可以合并類似的局部壞疽，但并沒(méi)有廣泛足部缺血。廣泛性足缺血伴有潰瘍或壞疽病人與僅有局灶性壞疽病人相鑒別是。十分重要的，前者潰瘍通過(guò)治療改善循環(huán)才可愈合，而后者具有局部愈合能力。

　　2.間歇跛行與其他肢體的疼痛鑒別要點(diǎn)

　　間歇跛行指在同一活動(dòng)強(qiáng)度下產(chǎn)生的有規(guī)律的肢體疼痛，休息后可緩解（典型的是腓腸肌疼痛）。跛行發(fā)生順序?yàn)殡枘c肌、臀、髖／大腿或足。腓腸肌跛行為典型的痙攣性疼痛，但臀、髓或大腿跛行可能不嚴(yán)重（常被描述為不適性疼痛），罕見(jiàn)足跛行為跖骨痛伴麻木，一般來(lái)說(shuō)，癥狀出現(xiàn)部位越靠近心側(cè)，表明動(dòng)脈阻塞區(qū)域也越靠近在近心側(cè)。

　　3.跛行的鑒別診斷中應(yīng)考慮其他什么疾?。?/strong>

　　特發(fā)性腓腸肌痙攣；

　　骨性關(guān)節(jié)炎；

　　神經(jīng)源性假性跛行（坐骨神經(jīng)痛）。

　　特發(fā)性腓腸肌痙攣在休息時(shí)、活動(dòng)后以及夜間睡眠中過(guò)度伸腿時(shí)均可出現(xiàn)，后者更常見(jiàn)于老人。髓骨關(guān)節(jié)炎可以表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后臀、髖或大腿不適加重，但休息時(shí)疼痛仍存在，與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)程度無(wú)關(guān)；腰椎骨關(guān)節(jié)肥厚性改變可引起椎管狹窄，壓迫馬尾，出現(xiàn)髓。大腿麻木性痛。這些病人起床行走后可感到規(guī)律性無(wú)力和不適。但停止行走并不緩解，其他原因引起的跖骨痛沒(méi)有活動(dòng)后加重和休息后緩解的對(duì)應(yīng)關(guān)系。在嚴(yán)重腘動(dòng)脈以下血管阻塞性疾病中，疼痛可因活動(dòng)而加重，休息后減輕。

　　4.間歇跛行病人如不治療最終截肢的百分比是多少？

　　經(jīng)過(guò)預(yù)期治療后，5年截肢率僅5％～10％。

　　研究結(jié)果顯示，75％的跛行者5年以上仍保持相對(duì)穩(wěn)定。在需要治療的25％病人中，8％病人由于疾病的加重需行截肢術(shù)，其余17％的病人因?yàn)榘Y狀加重而選擇手術(shù)治療。值得重視的是在5年內(nèi)，近40％病人會(huì)發(fā)生新的系統(tǒng)性的動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥（心梗、腦血管意外、腸系膜缺血、動(dòng)脈瘤破裂），使總死亡率接近25％。以靜息痛、潰瘍或壞疽為表現(xiàn)的病人預(yù)后則完全不同，他們從一開(kāi)始就受到截肢的威脅（即：不手術(shù)他們就會(huì)失去肢體）。

　　5.什么是“踝-肱指數(shù)”（ABI）？如何測(cè)量？

　　ABI是周圍動(dòng)脈疾病病人體檢的一個(gè)組成部分，在腓腸肌中部放上血壓袖帶，用Doppler超聲記錄足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及肱動(dòng)脈收縮壓，并計(jì)算出足背動(dòng)脈收縮壓或腔后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比例。正常人ABI應(yīng)該大于或等于1.0；間歇跛行者，指數(shù)常為0.6～0.9；伴有靜息痛或皮膚潰瘍病人，ABI常降至0.5以下；糖尿病病人，由于勝動(dòng)脈鈣化而使ABI假性升高。

　　6.對(duì)尚不需手術(shù)的跛行者首先應(yīng)采取什么措施以改善下肢血管功能？

　　停止吸煙；

　　漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃；

　　藥物治療（可能的話）。

　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)停止吸煙。吸煙者發(fā)生跛行的可能性是不吸煙者的9倍，并且絕大多數(shù)因缺血需進(jìn)行小腿截肢。節(jié)制吸煙可改善癥狀，提高血管移植通暢率，預(yù)防截肢。其他疾病如糖尿病、高血壓、高脂血癥可促進(jìn)周圍動(dòng)脈疾病發(fā)展。對(duì)這些疾病的治療可減緩下肢缺血的進(jìn)展，但是不會(huì)緩解間歇性跛行的癥狀。1966年以來(lái)，人們了解了漸進(jìn)鍛煉計(jì)劃的益處?，F(xiàn)已證明鍛煉計(jì)劃可延長(zhǎng)無(wú)痛行走時(shí)間（平均134％），及最長(zhǎng)行走時(shí)間（平均96％）。未能證實(shí)血管擴(kuò)張劑、抗血小板制劑和抗凝劑對(duì)跛行病人有益。Pentoxyphylline是一種唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用于治療間歇性跛行的藥物，對(duì)中等嚴(yán)重的病人，Pentoxyphylline可使踏車能力改善50％～100％。

　　7.什么是Leriche綜合征？

　　此綜合征指主動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞引起的癥候群，最初由Leriche在1940年描述，此癥候群包括：①無(wú)力；②跛行；③下肢肌肉萎縮；④足部營(yíng)養(yǎng)改變；⑤小腿蒼白。

　　8.慢性下肢缺血病人的手術(shù)指征是什么？

　　殘疾性跛行（嚴(yán)重影響生活質(zhì)量）；

　　靜息痛；

　　壞疽或潰瘍；

　　Leriche綜合征。

　　下肢缺血病人需綜合分析手術(shù)后患肢改善程度和手術(shù)危險(xiǎn)性后再作出手術(shù)決定。如肢體缺血危及生命或患肢，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)。如果手術(shù)后僅是增加行走距離，進(jìn)行手術(shù)的首要條件是危險(xiǎn)性必須小且療效持久（如：提高遠(yuǎn)期通暢率，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間）。

　　9.并存的糖尿病如何影響周圍動(dòng)脈疾病的分布、自然病程及外科手術(shù)指征？

　　糖尿病基礎(chǔ)上合并動(dòng)脈硬化對(duì)組織供血?jiǎng)用}（如腘下分支、股深和髂內(nèi)動(dòng)脈）的影響，比傳導(dǎo)動(dòng)脈（如股淺動(dòng)脈）大，糖尿病患者截肢的危險(xiǎn)約是非糖尿病的5倍（34％比8％，5年內(nèi)），盡管這些差別許多是由于神經(jīng)病變和局部感染引起。一旦出現(xiàn)明顯的動(dòng)脈閉塞疾

　　病，患者預(yù)期壽命將大大縮短（10年內(nèi)伴有糖尿病者為38％，非糖尿病者為10％），這主要是由于較大的內(nèi)臟動(dòng)脈受動(dòng)脈硬化的累及（如：冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈疾?。?。糖尿病合并動(dòng)脈阻塞者由于其疾病部位多位于腘動(dòng)脈水平以下，且流出道常受阻，因此，其可手術(shù)率和術(shù)后通暢率均較低。有報(bào)告顯示，糖尿病截肢后5年生存率為39％（非糖尿病為75％），喪失另一條腿的危險(xiǎn)性高達(dá)50％。因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈重建術(shù)僅限于用來(lái)挽救肢體，單純?yōu)榫徑怩诵卸中g(shù)治療是不適宜的。

　　10.治療主-髂總動(dòng)脈閉塞疾病應(yīng)選擇何種手術(shù)？其通暢率各為多少？

　　主動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈架橋，腋-雙股動(dòng)脈架橋，股-股動(dòng)脈架橋，經(jīng)皮內(nèi)血管成形術(shù)。主動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈架橋幾乎已完全替代主-骼動(dòng)脈搭橋或內(nèi)膜剝脫術(shù)，其死亡率約3％，截肢危險(xiǎn)為2％，5年通暢率為85％～95％。單側(cè)髂動(dòng)脈阻塞病人優(yōu)先選擇股-股動(dòng)脈架橋，該手術(shù)死亡率很低，5年通暢率可達(dá)80％～85％，手術(shù)可在局麻下施行。腋-雙股動(dòng)脈架橋先經(jīng)皮下行腋-股動(dòng)脈搭橋，再經(jīng)恥骨上行股-股動(dòng)脈架橋。該手術(shù)僅適用于高危病人或腹腔內(nèi)存在病變的病人（如：多發(fā)粘連、惡性腫瘤、造瘺術(shù)、放射性損傷、感染性腸疾病等）。雖然手術(shù)危險(xiǎn)性較低，但因病人均為高危，因此手術(shù)死亡率反而超過(guò)主動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈架橋。通過(guò)二次取栓其通暢率可接近75％，但實(shí)際5年通暢率僅為33％-35％。腔內(nèi)血管成形術(shù)適用于散在的、孤立的病變，骼總動(dòng)脈病變以及流出道良好的病人。其2年通暢率與股-股架橋的5年通暢率相當(dāng)。該手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率極低。但對(duì)于血管完全阻塞，或多發(fā)病變（特別已累及骼外動(dòng)脈），則動(dòng)脈成形術(shù)效果差（成功率50％～60％），這些病人應(yīng)通過(guò)手術(shù)架橋。

　　11.移植血管的通暢率和長(zhǎng)度有直接關(guān)系，腹股溝下架橋效果遠(yuǎn)比近側(cè)架橋要差（吻合口部位越遠(yuǎn)，通暢率越差）。移植血管種類也與通暢率有關(guān)。那么，如何選擇腹股溝下架橋的移植血管，其通暢率和肢體存活率各為多少？

　?。?）原位大隱靜脈；

　?。?）倒轉(zhuǎn)的大隱靜脈；

　　（3）其他自體移植血管（如小隱靜脈或頭靜脈）；

　?。?）聚四氟乙烯膨體（PTFE）；

　?。?）臍靜脈；

　?。?）滌綸。

　　仔細(xì)地解剖同側(cè)下肢以得到隱靜脈，并將其倒轉(zhuǎn)以免瓣膜阻塞血流，已成為股腘搭橋的金標(biāo)準(zhǔn)，其5年通暢率為75％。但它也是

　　許多病人冠狀動(dòng)脈搭橋的理想移植物。10％～20％病人的隱靜脈可能不合適或不能利用。原位靜脈旁路手術(shù)為靜脈留在原位置并與動(dòng)脈吻合，切除其瓣膜使之失去作用，結(jié)扎主要分支防止動(dòng)靜脈瘺，此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)使提高靜脈的利用率，改善了吻合口的組織相容性，同時(shí)保持了靜脈床對(duì)靜脈壁的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。對(duì)腓或脛動(dòng)脈遠(yuǎn)端搭橋的病人，可明顯提高通暢率（10％）。PTFE材料的人工血管通暢率要低于隱靜脈，膝上腘動(dòng)脈水平吻合降低10％，膝下腘動(dòng)脈水平降低20％，腓／脛水平降低30％，臍靜脈移植與PTFE通暢率相似，但5年后靜脈可能退化和擴(kuò)張。滌綸移植物又比PTFE通暢率至少低10％。

　　12.為什么移植血管會(huì)阻塞？在移植失敗的時(shí)間與原因上二者有何關(guān)系？

　　移植失敗是因?yàn)榱魅?、流出（流?dòng)）道的血流較差，吻合口或移植物本身結(jié)構(gòu)的變化。

　?。?）30d內(nèi)閉塞；是技術(shù)原因，血流緩慢表面血栓形成。

　?。?）18個(gè)月內(nèi)，肌性內(nèi)膜肥厚。

　?。?）大于18個(gè)月，靜脈移植物結(jié)構(gòu)性改變（如：瓣膜部位狹窄、節(jié)段性纖維化）、動(dòng)脈瘤或新的粥樣硬化改變。

　　（4）大于36個(gè)月，臍靜脈，PTFE或滌綸移植物擴(kuò)張或其動(dòng)脈瘤樣改變。危險(xiǎn)因素可以影響遠(yuǎn)期通暢率（見(jiàn)本節(jié)問(wèn)題6）。

　　13.非創(chuàng)傷性血管檢查和動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)估計(jì)動(dòng)脈硬化性閉塞的病人起什么作用？

　　非創(chuàng)傷性檢查可以發(fā)現(xiàn)、定位、估計(jì)動(dòng)脈硬化性閉塞病變功能性損傷的程度，是理想的篩選和隨訪監(jiān)測(cè)手段。動(dòng)脈造影可提供二維圖像及詳細(xì)的解剖學(xué)改變（形態(tài)學(xué)而不是生理學(xué)的信息），適用于需要手術(shù)治療的病人（如：動(dòng)脈重建或經(jīng)腔動(dòng)脈成形術(shù)）。

　　節(jié)段肢體測(cè)壓和容積描繪法可發(fā)現(xiàn)并確定病變部位，準(zhǔn)確性達(dá)97％。動(dòng)脈造影術(shù)就像一張行車圖，如果醫(yī)生打算旅行（手術(shù)）的話，就需要它。

　　14.下肢最常見(jiàn)的動(dòng)脈硬化性閉塞病變是什么？為什么在該部位施行架橋術(shù)比起其他部位病變少

　　周圍動(dòng)脈疾病病人最常見(jiàn)的閉塞部位（占跛行者的50％～60％）位于內(nèi)收肌管的股淺動(dòng)脈（Hunter‘s管）。該部位的病變常較孤立，并有良好的側(cè)支循環(huán)，通常需行走兩個(gè)街區(qū)的距離后才可引起跛行。肢體功能喪失的病人（行走半個(gè)街區(qū)即發(fā)生跛行者和靜息痛病人）常有多處病變。如果在同一動(dòng)脈近端也有阻塞（如骼動(dòng)脈狹窄），搭橋術(shù)或僅行擴(kuò)張術(shù)便足以改善股淺動(dòng)脈病變，使癥狀緩解。如果阻塞位于股深動(dòng)脈，可行股深動(dòng)脈成形術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，如有其他遠(yuǎn)端血管阻塞病變存在，應(yīng)行股一腘或股一脛血管搭橋術(shù)。由于股淺動(dòng)脈的阻塞常合并主一髂動(dòng)脈疾病。因此，髂動(dòng)脈近端架橋（直接或內(nèi)膜剝脫）或球囊擴(kuò)張是腹股溝下搭橋手術(shù)的2倍。

　　15.急性動(dòng)脈功能不全的典型體征和癥狀是什么？

　　5個(gè)“P”：疼痛（Pain）、無(wú)脈（Pulselessness）、蒼白（Pallor）、癱瘓（Paralysis）、感覺(jué)異常（Paresthesias）。

　　5P僅是為便于記憶急性動(dòng)脈栓塞的癥狀而提出的。栓塞時(shí)，病人常感到沿著肢體有放射樣疼痛并且伴有迅速減弱的麻木和無(wú)力血栓開(kāi)始形成時(shí)常無(wú)表現(xiàn)。但如果持續(xù)嚴(yán)重缺血，便很快出現(xiàn)如上所述的典型缺血性靜息痛。閉塞水平以下無(wú)脈搏，需要與對(duì)測(cè)肢體比較。發(fā)作開(kāi)始時(shí)常伴有蒼白，幾小時(shí)以后可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀紫紺，皮膚溫度變化較顏色變化更明顯，但是“冷”這個(gè)詞不是以P開(kāi)頭的。如果嚴(yán)重缺血持續(xù)存在，最終可能出現(xiàn)癱瘓。以腓神經(jīng)分布的區(qū)域開(kāi)始，表現(xiàn)為拇趾及足背屈能力的減弱。運(yùn)動(dòng)功能喪失是其重要體征，并需要截肢。拇趾及踝的運(yùn)動(dòng)可以存在，因?yàn)橄嚓P(guān)肌肉由位于肢體近端的血管供應(yīng)，所以可能不受缺血的影響。感覺(jué)異常和麻木逐漸加重預(yù)示后果嚴(yán)重。最初感覺(jué)缺失可以是細(xì)微的。應(yīng)對(duì)輕觸覺(jué)，震動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)著重進(jìn)行檢查，而不要對(duì)痛覺(jué)、、壓力覺(jué)和兩點(diǎn)間距離判斷力進(jìn)行檢查。根據(jù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化的程度，急性缺血可分為：①有活力的；②有威脅但可挽救；③嚴(yán)重的不可逆的缺血改變。

　　16.醫(yī)生如何判斷肢體動(dòng)脈急性閉塞是由栓子還是血栓而引起？不同病因?qū)χ委熡泻斡绊懀?/strong>

　　急性動(dòng)脈栓塞病人應(yīng)立即行血栓切除術(shù)。但對(duì)于急性血栓形成的病人來(lái)說(shuō)，取栓術(shù)可能加重缺血損害。如采用造影后先溶栓，二期進(jìn)行搭橋術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)膜切除，則可能取得較好的療效。但先決條件是側(cè)支循環(huán)可維持患肢24～72h不發(fā)生壞死，這個(gè)時(shí)間對(duì)于溶栓是必要的。一旦急性動(dòng)脈閉塞診斷明確，無(wú)論何種原因引起，都應(yīng)立即使用肝素治療以防止血栓蔓延。肝素治療應(yīng)在動(dòng)脈造影術(shù)、取栓術(shù)或血管重建術(shù)前開(kāi)始使用。

　　動(dòng)脈栓塞病人?？烧业剿ㄗ觼?lái)源，典型的是病人有房顫史，此類病人常沒(méi)有跛行，缺乏周圍動(dòng)脈疾病的特征性表現(xiàn)。血栓形成的病人缺乏能夠提供栓子來(lái)源的病史，但可有跛行病史和下肢慢性缺血所造成的形態(tài)學(xué)變化。動(dòng)脈造影可提供引起動(dòng)脈閉塞原因的線索（正常血管與病變血管的對(duì)比、側(cè)枝循環(huán)、病變部位），對(duì)于已明確診斷的栓塞病人，動(dòng)脈造影術(shù)無(wú)益，并可加重肢體的缺血。

　　17.引起急性動(dòng)脈閉塞的栓子最可能來(lái)源是什么？

　　在所有栓子中，80％～90％來(lái)源于心臟，周圍血管栓塞性疾病中有65％～75％的病人合并房顫。少見(jiàn)的原因包括心梗后的附壁血栓、人工瓣膜、風(fēng)心病和心內(nèi)腫瘤。非心臟來(lái)源者僅占栓子的5％一10％，一般繼發(fā)于大血管近端的疾?。▌?dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）。5％～10％栓子即使在尸解后來(lái)源仍未明確。

　　18.來(lái)自心臟的栓子最可能栓在什么部位？

　　股總動(dòng)脈分叉是最常見(jiàn)的栓塞部位（占全部病人的35％一50％）。在大多數(shù)情況下，70％一80％的栓塞發(fā)作使肢體血管受累。下肢栓塞機(jī)會(huì)是上肢的5倍，栓子最可能栓在大血管分叉處，因?yàn)樵撎幯苤睆酵蝗话l(fā)生變化，按發(fā)生率的多少排列，栓子栓塞在股總動(dòng)脈分叉處（36％），主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈分叉處（22％），腘動(dòng)脈（15％），上肢（14％），內(nèi)臟動(dòng)脈（7％），其他部位（6％）。