正確處理傷口盡早閉合創(chuàng)面

　　從地震災區(qū)接收的傷員肢體創(chuàng)傷傷口如尚未愈合。主要為開放性骨折及骨筋膜間室綜合征早期皮膚筋膜切開減壓傷口。這些傷員由于初期處理時條件的限制，傷口多未進行良好清創(chuàng)及正規(guī)處理，均有不同程度的感染，甚至為銅綠假單胞菌等嚴重感染，并伴有嚴重肢體腫脹與發(fā)熱。

　　對于此類傷口及創(chuàng)面應進行詳細的檢查，判斷傷道深淺，有無合并神經(jīng)、血管等主要組織損傷，深部肌肉有無壞死及有無死腔等情況，并做創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果有針對性地合理使用抗生素。

　　對于創(chuàng)面較少或分泌物不多，急性反應不明顯及體溫正常，血象正常時，可停用抗生素，僅創(chuàng)面局部清潔換藥處理即可。

　　對于創(chuàng)面較小、分泌物較多或有明顯肌肉壞死時，應補充進行創(chuàng)面清創(chuàng)術，即將無生機及壞死的肌肉組織徹底清除，然后，創(chuàng)面分別以雙氧水、洗必泰液泡洗30分鐘，使污染或感染的創(chuàng)面變成相對清潔的創(chuàng)面。必要時創(chuàng)面可采用負壓閉合引流技術（VSD）。

　　VSD可清除各種滲液和液化壞死組織；持續(xù)負壓狀態(tài)下可刺激毛細血管增生，促進肉芽組織整齊均勻快速增長，加快收斂創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時間；同時在封閉狀態(tài)下可隔絕空氣污染、減少交叉感染機會。

　　對于骨筋膜間室綜合征而做的減張切口，若張力不大、切口較小時，可直接拉攏縫合；若減張切口較大難以一次直接閉合時，可采用間斷拉攏縫合，待5-7天后再酌情拉攏縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面。

　　運用綜合措施合理處理骨折

　　地震傷員的骨折大多具有開放性、多發(fā)性、粉碎性及移位明顯等特點。目前轉至全國各地的骨折傷員因限于當時的條件及特殊情況，基本上均未行確定性治療，多為石膏托外固定予以保護。

　　對于閉合性骨折，目前局部軟組織腫脹多已消退，只要局部皮膚無明顯挫傷，皮膚條件許可，主張積極采用鋼板、髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定治療。

　　對于骨盆、髖臼骨折手術最佳時機為傷后1周，若傷后3-4周手術因局部已有大量纖維組織，甚至一定量的骨痂形成，手術復位、內(nèi)固定難度極大。

　　對于開放性骨折，由于早期難以進行正規(guī)的傷口清創(chuàng)處理及內(nèi)固定手術，大多伴有不同程度的傷口感染。此時應首先探明傷道的深度及范圍、深部引流是否暢通、周圍軟組織損傷程度及有無深部肌肉壞死等，必要時應進行補充清創(chuàng)，清除傷道無生機及壞死肌肉組織，傷口予以開放，嚴禁閉合。

　　每天至少2次創(chuàng)面換藥處理，采用雙氧水、洗必泰液分別泡洗，必要時創(chuàng)面亦可采用VSD.待創(chuàng)面感染控制后再行骨折內(nèi)固定手術，同時閉合創(chuàng)面。若皮膚缺損難以閉合創(chuàng)面時，可采用局部皮瓣旋轉移位的方法覆蓋閉合。

　　幾種特殊情況傷情的處理原則

　　1.皮下廣泛積血、皮膚部分壞死：

　　地震時由于物體滑動擠壓，或從廢墟中營救時拽拉，均可造成傷員大片狀閉合性皮下撕脫傷，形成血腫，量大時難以凝固、吸收而形成皮下積血。

　　對于此種軟組織傷，若皮膚已全部干性壞死，可采用切痂，清除血腫，植皮覆蓋閉合創(chuàng)面。若皮膚為間隔片狀壞死時不宜采用切痂手術，可考慮在皮下血腫最低位作一切口，采用負壓引流器吸除皮下未凝固的血液，然后敷料覆蓋后采用彈性繃帶輕輕包扎，待5-7天打開輔料再酌情處理。對于較小范圍的皮下積血，皮膚正常時，不宜采用開放切開清創(chuàng)術，可采用粗針頭、大針筒強力抽吸，若難以吸出時，同樣可采用低位作一小切口，吸出積血，彈性繃帶包扎即可。

　　2.骨折內(nèi)固定術后切口皮下積血：

　　對于目前已經(jīng)接受了骨折內(nèi)固定手術的傷員，由于當時短時間內(nèi)大批量傷員涌入醫(yī)院，限于當?shù)厝肆Α⑽锪八幪囟ōh(huán)境的制約，可能發(fā)生因時間倉促而止血不徹底，導致個別傷員骨折內(nèi)固定術后切口皮下積血。處理時不宜采用切開清除的方法。若積血較多時，可間斷拆除幾針切口縫線，將積血擠出。積血不多時，可采用粗針頭吸出。積血吸出后或粗針頭難以吸出、量少時，均可采用彈性繃帶壓迫包扎。

　　3.縫合傷口或截肢殘端感染：

　　限于地震后肢體創(chuàng)傷初期外科處理的諸多因素、條件限制，目前部分傷口、截肢殘端存在不同程度的炎性反應或感染、甚至有的較重。

　　對于傷口的感染，特別皮下積液、積膿時，務必立即酌情間斷或全部拆除縫線，以保持引流通暢；截肢殘端感染時，亦應盡早拆除殘端縫線，必要時行補充清創(chuàng)（二次清創(chuàng)）；清創(chuàng)后可酌情予以殘端半開放，待感染控制、創(chuàng)面新鮮后再予閉合殘端。

　　4.伴有神經(jīng)損傷時的處理：

　　從目前接收的來自地震災區(qū)的傷員傷情檢查來看，約有5%的肢體壓砸傷合并神經(jīng)損傷。應詳細檢查神經(jīng)損傷的部位及程度，同時采用肌電圖檢查以確定神經(jīng)損傷的性質及程度，供治療參考。對于閉合性神經(jīng)損傷可暫不予手術處理，觀察3個月后視恢復情況而定下一步治療方法。對于開放性的神經(jīng)損傷，特別是創(chuàng)面感染時，無論神經(jīng)是否斷裂均不予手術處理，可觀察3個月后視情再做神經(jīng)修復手術。

　　5.全面補充檢查，防止骨折漏診：

　　多發(fā)傷是地震傷的主要特點之一，限于當時、當?shù)貤l件與諸多影響的因素，不能予以全面檢查。從接收的地震災區(qū)轉運來的部分傷員檢查來看，多與轉診時的診斷不完全相符。如一位左股骨轉子間骨折、右大腿軟組織損傷傷員，經(jīng)系統(tǒng)檢查、拍X線片發(fā)現(xiàn)伴有嚴重的寰樞椎脫位。一位雙下肢截肢的傷員，拍X線片發(fā)現(xiàn)胸椎11、12、腰1椎體嚴重骨折。故對于從地震災區(qū)轉運來的傷員，在接收醫(yī)院接診后應首先進行全面、系統(tǒng)的物理檢查，懷疑骨折時應拍X線片，做CT、MRI檢查，以防止漏診，耽誤治療。醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理

　　肢體術后的早期功能鍛煉不可忽視

　　肢體損傷、骨折術后，往往由于醫(yī)師擔心影響骨折部位的牢固性對骨折愈合的影響及傷者害怕疼痛而未進行功能鍛煉，這可導致肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質疏松、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接影響到肢體功能恢復的程度與質量。

　　另一種現(xiàn)象則是不科學的活動如過度活動及過早負重活動等導致鋼板斷裂、拔出或鋼釘拔出、骨折處畸形等嚴重問題。

　　因此，盡早、正確、科學的肢體功能鍛煉對于肢體創(chuàng)傷、骨折術后的功能恢復至關重要。在術后早期（2周之內(nèi)）主要先在骨折鄰近關節(jié)不活動的情況下，進行傷肢肌肉的舒縮活動。中期（3-8周）除繼續(xù)進行傷肢肌肉的舒縮活動外，逐漸活動骨折的上、下關節(jié)，并逐漸由被動活動轉為主動活動，可拄拐下地練習行走（患肢負重要小）。后期（9-13周）肢體功能鍛煉主要為加強傷肢關節(jié)的主動屈伸活動如負重鍛煉，使各關節(jié)盡快恢復至正常范圍，肢體肌力接近正常。