目前，在全球范圍內約有糖尿病患者2.5億，且仍在與日俱增。糖尿病神經病變包括自主神經病變，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，患病率為20%～95%，不僅影響患者生活質量，嚴重的心臟植物神經病變甚至導致猝死。在本屆歐洲糖尿病研究學會（EASD）年會上，在糖尿病神經病學領域作出杰出貢獻的德國科學家齊格勒（Ziegler）教授獲得了第25屆卡米洛·高爾基（Camillo Golgi）獎。本文就本次會議上糖尿病外周神經病變尤其是心血管植物神經病變方面的內容做一概述。 Ziegler教授在過去的25年中，深入研究了糖尿病神經病變的發(fā)病機制，證實了氧化應激的重要性，并提出其對糖尿病外周神經病變的預測作用，發(fā)展和建立了定量方法檢測糖尿病患者神經功能障礙和形態(tài)學變化，以此反映臨床神經病變的多樣性（多神經病、痛性神經病變和自主神經?。?，為早期診斷和干預奠定了基礎。

　　發(fā)病機制

　　總體上，外周神經病變包括植物神經病變，與患者血糖控制程度、病程及年齡密切相關。高血糖介導糖化終末產物形成過多、自由基增加過多、多元醇旁路活性增加、蛋白激酶C通路激活、多聚（poly）ADP核糖基氧化過度及神經元損傷相關基因激活等綜合機制，導致神經病變發(fā)生或發(fā)展。 心臟植物神經病變可造成心肌代謝異常。早期，心臟去甲腎上腺素介導的代謝增強，線粒體氧化應激增加，鈣依賴細胞凋亡可致心肌損傷。

　　匈牙利研究者在同卵雙胞個體中比較了環(huán)境因素（如生活方式等）對糖尿病患者心臟植物神經病變的影響，結果顯示，在排除基因背景因素后，不同生活環(huán)境對患者神經病變及壓力發(fā)射感受敏感性產生顯著影響。

　　英國牛津大學磁共振中心一項糖尿病神經病變對患者中樞低血糖感知影響的研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質后島區(qū)域為接受疼痛刺激和感知疼痛的結合區(qū)域；前皮質可能為感受疼痛及情緒反應的更高中樞；糖尿病狀態(tài)可能導致上述區(qū)域受損，從而影響疼痛感覺。該研究結果為首次報告，其生理和病理意義有待進一步闡明。

　　臨床表現(xiàn)

　　迷走神經為最長的植物神經，調節(jié)副交感神經約75%的活動。副交感神經首先受累，而交感神經張力在病變早期相對增強。隨后，交感神經病變從心尖到心底逐漸發(fā)展。一般在糖尿病病程較長的患者中，才出現(xiàn)神經功能紊亂的臨床癥狀。而亞臨床（如心率變異性變化）表現(xiàn)出現(xiàn)較早，通常在1型糖尿病診斷1年內，2型糖尿病確診后2年內出現(xiàn)。心率變異異?？勺鳛榧毙?a href="http://348239.com/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink" >心肌梗死后死亡的強獨立預測因素。 俄羅斯研究者發(fā)現(xiàn)，心臟植物神經病變患者更易發(fā)生心肌梗死和心力衰竭。在糖尿病植物神經病變早期，交感神經占優(yōu)勢，隨后可出現(xiàn)夜間睡眠時高血壓。 英國伯明翰大學研究小組發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者夜間睡眠呼吸暫停綜合征與植物神經病變及其嚴重程度密切相關。 羅馬尼亞學者對男性勃起功能障礙（ED）與植物神經病變的相關性進行了觀察。結果顯示，ED與糖尿病微血管病變相關，老年人ED由低水平去氫表雄酮（DHT）所致?？傮w而言，低性腺功能占ED的30%.

　　神經病變早期診斷或預測正電子發(fā)射斷層成像（PET）

　　可利用PET結合間碘芐胍或間羥麻黃素定量閃爍顯影，評估人體心臟交感神經功能，也可用PET和高親和力的β受體放射性技術測定β受體密度，間接評估交感神經張力。斯洛伐克研究小組用99mTc-SPET觀察心肌灌注和植物神經病變，發(fā)現(xiàn)此項技術能早期發(fā)現(xiàn)心肌的異常改變，而超聲心電圖及踏車運動試驗顯示異常較晚。

　　壓力反射敏感性（BRS）

　　BRS是通過突然增加血壓來觀察迷走神經反射性和交感神經活動變化的指標，去氧腎上腺素靜脈注射升高血壓，以評估心臟迷走神經和交感神經反射功能。有研究顯示，此項指標為植物神經病變患者心肌梗死后死亡的獨立危險因素。

　　微神經電圖（MNG）

　　MNG是基于記錄腓骨、脛骨及橈骨周圍肌肉的電活動，來反映交感神經張力或交感神經電沖動的檢查，其特點為逐漸上升和下降的波形，受心動周期影響，波幅為隨機波幅度的兩倍。

　　另外，新開發(fā)出的自動化微神經電圖儀，為我們提供了快速、客觀的方法。所測電圖受干擾小，能依據(jù)心動周期分析植物神經的活動度。

　　EASD 2010相關研究簡介

　　本次會議無更多新技術報告。①波蘭研究者通過對185例糖尿病患者的觀察，發(fā)現(xiàn)心肌缺血和復極的QT壓低與心臟植物神經病變顯著相關。②法國學者觀察了165例糖尿病患者運動后的心率恢復情況，結果顯示，糖尿病周圍神經病變和植物神經病變分別顯著影響患者運動及運動后的心率變化，提示后者間接反映神經功能變化。③希臘研究者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者夜間心率變異與血糖呈負相關（晝間無此相關性），提示晝間各種因素干擾了植物神經病變和血糖的關系，或夜間觀察二者的關系能夠更早地發(fā)現(xiàn)。④匈牙利學者研究發(fā)現(xiàn)，在糖耐量異?；颊咧?，心臟植物神經病變與血壓節(jié)律變化亦存在相關性。⑤塞爾維亞研究者發(fā)現(xiàn)，發(fā)汗交感神經異常與糖尿病患者心血管事件相關。研究者檢測了受試者的發(fā)汗異常情況，觀察3年期間的大血管事件（心肌梗死及死亡），結果提示，發(fā)汗異常在一定程度上可預測心血管事件發(fā)生。

　　此外，有研究報告，尿微量白蛋白水平與植物神經病變相關，可能為心臟神經病變的預測指標，提示尿微量白蛋白異常患者需注意植物神經病變。

　　治療和干預

　　對于植物神經病變導致的體位性低血壓，應避免體位突然改變（如從坐位或臥位到立位）、劇烈運動及使用三環(huán)類抗抑郁藥及吩噻嗪類藥物，可試用米多君（選擇性α1腎上腺素受體激動劑，是美國FDA唯一批準用于治療體位性低血壓的藥物），2.5～10  mg，3次/日。此藥不經過血腦屏障，副作用較少，主要副作用有豎毛、瘙癢、感覺異常、尿潴留及仰臥高血壓等。 其他藥物包括氟氫可的松醋酸鹽、促紅細胞生成素、非選擇性β受體阻斷劑、可樂定、生長抑素類似物及溴化吡啶斯的明等，但尚無明確大型臨床研究支持。

　　意大利一項研究顯示，使用感冒病毒疫苗能在一定程度上提高心臟迷走神經張力，改善心臟植物神經病變（包括體位性低血壓），其具體機制不明，可能通過炎癥反應（包括C反應蛋白及白細胞介素等增加迷走神經活性），但過度炎癥反應有可能增加急性心血管事件風險。

　　丹麥研究者用置入性高頻低強度神經電刺激器治療了15例1型糖尿病并發(fā)嚴重胃輕癱的患者，顯著減輕了患者癥狀，且治療期間血糖控制無顯著變化。這對臨床十分棘手的胃輕癱的治療是一次嘗試，但長期效果有待進一步觀察。

　　總之，糖尿病外周神經病變（尤其是心臟植物神經病變）臨床表現(xiàn)多樣，嚴重影響患者的生命和生活質量，高血糖是其始動因素，早期嚴格、安全地控制血糖可以有效預防其發(fā)生。探討神經病變早期較為客觀、敏感并可靠地檢測指標，對及時干預十分關鍵，應采取對因及對癥等綜合治療。EASD  2010上的研究結果報告僅是外周神經病變研究和探索結果的階段性展示，期待更多新進展呈現(xiàn)。