1、抗生素醫(yī)囑[Antibiotic order]

　　Prophylaxis [預防性用藥] Duration of oder[用藥時間] 24hr

　　Procedure[操作，手術]

　　Empiric theraphy [經驗性治療]

　　Suspected site and organism[懷疑感染的部位和致病菌] 72hr

　　Cultures ordered[是否做培養(yǎng)]

　　Documented infection[明確感染]

　　Site and organism[部位和致病菌] 5days

　　Other[其他]

　　Explanation required [解釋理由] 24hr

　　Antibiotic allergies[何種抗生素過敏]

　　No known allergy [無已知的過敏]

　　Drug+dose+Route+frequency[藥名+劑量+途徑+次數]

　　2、醫(yī)囑首頁[Admission / transfer]

　　Admit / transfer to [收入或轉入]

　　Resident [住院醫(yī)師] Attending[主治醫(yī)師]

　　Condition [病情]

　　Diagnosis[診斷]

　　Diet [飲食]

　　Acitivity [活動]

　　Vital signs[測生命體征]

　　I / O [記進出量]

　　Allergies[過敏]

　　3、住院病歷[case history]

　　Identification [病人一般情況]

　　Name[性名]

　　Sex[性別]

　　Age [年齡]

　　Marriage[婚姻]

　　Person to notify and phone No.[聯(lián)系人及電話]

　　Race[民族]

　　I.D.No.[身份證]

　　Admission date[入院日期]

　　Source of history[病史提供者]

　　Reliability of history[可靠程度]

　　Medical record No[病歷號]

　　Business phone No.[工作單位電話]

　　Home address and phone No.[家庭住地及電話]

　　Chief complaint[主訴]

　　History of present illness[現(xiàn)病史]

　　Past History[過去史]

　　Surgical[外科]

　　Medical[內科]

　　Medications[用藥]

　　Allergies[過敏史]

　　Social History[社會史]

　　Habits[個人習慣]

　　Smoking[吸煙]

　　Family History[家族史]

　　Ob/Gyn History[ 婚姻/生育史]

　　Alcohol use[喝酒]

　　Review of Aystems[系統(tǒng)回顧]

　　General[概況]

　　Eyes，Ears，Nose and throat[五官]

　　Pulmonary[呼吸]

　　Cardiovascular[心血管]

　　GI[消化]

　　GU[生殖、泌尿系統(tǒng)]

　　Musculoskeletal[肌肉骨骼]

　　Neurology[神經系統(tǒng)]

　　Endocrinology[內分泌系統(tǒng)]

　　Lymphatic/Hematologic[淋巴系統(tǒng)/血液系統(tǒng)]

　　Physical Exam[體檢]

　　Vital Signs[生命體征]

　　P[脈博]

　　Bp[血壓]

　　R[呼吸]

　　T[溫度]

　　Height[身高]

　　Weight[體重]

　　General[概況]

　　HEENT[五官]

　　Neck[頸部]

　　Back/Chest[背部/胸部]

　　Breast[乳房]

　　Heart[心臟]

　　Heart rate[心率]

　　Heart rhythm[心律]

　　Heart Border[心界]

　　Murmur[雜音]

　　Abdomen[腹部]

　　Liver[肝]

　　Spleen[脾]

　　Rectal[直腸]

　　Genitalia[生殖系統(tǒng)]

　　Extremities[四肢]

　　Neurology[神經系統(tǒng)]

　　cranial nerves[顱神經]

　　sensation[感覺]

　　Motor[運動]

　　*Special P.E. on diseased organ system[專科情況]

　　*Radiographic Findings[放射]

　　*Laboratory Findings[化驗]

　　*Assessment[初步診斷與診斷依據]

　　*Summary[病史小結]

　　*Treatment Plan[治療計劃]

　　4、輸血申請單[Blood bank requisition form]

　?。?）reason for infusion[輸血原因]

　　紅細胞[packed red cells， wshed RBCs]：

　　*Hb20% blood volume lost [＞20%血容量丟失]

　　*cardio-pulmonary bypass with anticipated Hb 10 units[輸血10單位以上者]

　　*platelet count 15units[輸血＞15個單位]

　　*warfarin or antifibrinolytic therapy with bleeding[華法令或溶栓治療后出血]

　　*DIC[血管內彌漫性凝血]

　　*Antithrombin III dficiency[凝血酶III 缺乏]

　　（2）輸血要求[request for blood components]

　　*patient blood group[血型]

　　*Has the patient had transfusion or pregnancy in the past 3 months [近3個月，

　　病人是否輸過血或懷孕過？]

　　*Type and crossmatch[血型和血交叉]

　　*Units or ml[單位或毫升]

　　5、出院小結[discharge summary]

　　Patient Name[病人姓名]

　　Medical Record No.[病歷號]

　　Attending Physician[主治醫(yī)生]

　　Date of Admission[入院日期]

　　Date of Discharge[出院日期]

　　Pirncipal Diagnosis[主要診斷]

　　Secondary Diagnosis[次要診斷]

　　Complications[并發(fā)癥]

　　Operation[手術名稱]

　　Reason for Admission[入院理由]

　　Physical Findings[陽性體征]

　　Lab/X-ray Findings[化驗及放射報告]

　　Hospital Course[住院診治經過]

　　Condition[出院狀況]

　　Disposition[出院去向]

　　Medications[出院用藥]

　　Prognosis[預后]

　　Special Instruction to the Patient（diet， physical activity）[出院指導（飲食，活動量）]

　　Follow-up Care[隨隨訪]

　　6、住院/出院病歷首頁[Admission/discharge record]

　　Patient name[病人姓名]

　　race[種族]

　　address[地址]

　　religion[宗教]

　　medical service[科別]

　　admit （discharge） date[入院（出院）日期]

　　Length of stay [住院天數]

　　guarantor name [擔保人姓名]

　　next of kin or person to notify[需通知的親屬姓名]

　　relation to patient[與病人關系]

　　previous admit date[上次住院日期]

　　admitting physician [入院醫(yī)生]

　　attending phgsician[主治醫(yī)生]

　　admitting diagnosis[入院診斷]

　　final （principal） diagnosis[最終（主要）診斷]

　　secondary diagnosis[次要診斷]

　　adverse reactions （complications）[副作用（合并癥）]

　　incision type[切口類型]

　　healing course[愈合等級]

　　operative （non-operative） procedures[手術（非手術）操作]

　　nosocomial infection[院內感染]

　　consutants[會診]

　　Critical-No. of times[搶救次數]

　　recovered-No. of times[成功次數]

　　Diagnosis qualitative analysis[診斷質量]

　　OP.adm.and discharge Dx concur [門診入院與出院診斷符合率]

　　Clinical and pathological Dx concur[臨床與病理診斷符合率]

　　Pre- and post-operative Dx concur [術前術后診斷符合率]

　　Dx determined with in 24 hours （3 days） after admission[入院后24小時（3 天）內確診]

　　Discharge status[出院狀況]

　　recovered[治愈]

　　improved[好轉]

　　not improved[未愈]

　　died [死亡]

　　Dispositon[去向]

　　home[家]

　　against medical ad[自動出院]

　　autosy[尸檢]

　　transferred to[轉院到]