“政策和策略是黨的生命，萬萬不可粗心大意”這是毛澤東生前的一句名言。對(duì)于基層衛(wèi)生組織來說，倍感政策如同生命的重要意義。目前，在構(gòu)建社會(huì)主義新農(nóng)村中，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系“雙軌”運(yùn)行，尤其是“有條件的縣級(jí)市”從原有的農(nóng)村衛(wèi)生院“轉(zhuǎn)型”為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其政策問題尤為人關(guān)注。

　　問題的提出農(nóng)村開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)以什么命名的機(jī)構(gòu)動(dòng)作？論功能，農(nóng)村衛(wèi)生院與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有其共同性。但命名和標(biāo)識(shí)兩者不同。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)［2006］239號(hào))中，明確提出：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記，原則上不得使用兩個(gè)或兩個(gè)以上名稱。”有的省依此提出縣級(jí)市、縣城、乃至所有市、縣統(tǒng)一“轉(zhuǎn)型”命名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站)。

　　但是在民意調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生組織的領(lǐng)導(dǎo)并無此共識(shí)，在一次調(diào)查中，八成多贊同沿用衛(wèi)生院或醫(yī)院的名稱。為什么？其主要原因是，作為同一層級(jí)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在政策上存在差別，尤其是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配套文件出臺(tái)之前更顯得突出。

　　政策的比較我們不妨對(duì)財(cái)政部等部門先后發(fā)布的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見》(財(cái)社［2004］14號(hào))和《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見》（財(cái)社［2006］61號(hào)）兩個(gè)文件中，關(guān)于衛(wèi)生院補(bǔ)助政策和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)助政策作一比較，列表如下。

　　政府辦衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)助政策比較項(xiàng)目 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)增長比例 增加衛(wèi)生事業(yè)投入，增長幅度不低于同期經(jīng)常性財(cái)政支出增長幅度 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐年增加投資主體 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行政區(qū)劃調(diào)整后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦 政府主導(dǎo)，社會(huì)力量參與，多渠道發(fā)展。政府辦為主。區(qū)級(jí)和設(shè)區(qū)的市級(jí)政府負(fù)主責(zé)基本建設(shè)(房屋修繕) 列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算 核定安排資金。社會(huì)力量舉辦的適當(dāng)補(bǔ)助基本設(shè)備配置(維修) 列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算 統(tǒng)籌安排。社會(huì)力量舉辦的適當(dāng)補(bǔ)助院長的工資與醫(yī)保待遇 縣級(jí)財(cái)政預(yù)算安排 無此規(guī)定離退休人員費(fèi)用 縣級(jí)財(cái)政預(yù)算安排 核定補(bǔ)助人員培訓(xùn)費(fèi)用 列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算 適當(dāng)補(bǔ)助城市衛(wèi)生人員支援費(fèi)用 派出機(jī)構(gòu)的同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 適當(dāng)補(bǔ)助公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi) 人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算 核定補(bǔ)助疫苗費(fèi)與運(yùn)輸費(fèi) 省級(jí)財(cái)政支出購買 未明確特定傳染病、地方病、寄生蟲病防治費(fèi)用 財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助 列入政府補(bǔ)助范圍必要的基本醫(yī)療費(fèi)用 縣級(jí)財(cái)政核定 政策虧損適當(dāng)補(bǔ)助貧困(困難)地區(qū) 中央、省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助 中央、省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助自1997年中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）中提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”后，曾引發(fā)了農(nóng)村是否需要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？通過多年的理論探討和實(shí)踐探索，2006年國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見（國發(fā)[2006]10號(hào)）中，明確“到2010年，全國地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。”

　　什么是“有條件的縣級(jí)市”？農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是“雙軌”運(yùn)作還是“轉(zhuǎn)型”？如果“轉(zhuǎn)型”又如何根據(jù)農(nóng)村的特點(diǎn)，妥善處理“轉(zhuǎn)型”中的政策問題？中央對(duì)此沒有作出解讀。作者斗膽寫了《縣級(jí)市如何建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系》一文。

　　現(xiàn)重點(diǎn)探討幾個(gè)政策性問題。

　　總體說來，作為同一層級(jí)的農(nóng)村衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在后者配套文件出臺(tái)之前，政策差別較大，相對(duì)而言，前者要比后者全面、具體、優(yōu)惠。自2006年8月10日國務(wù)院新聞發(fā)布會(huì)上發(fā)布了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的8個(gè)配套文件后，通過上述補(bǔ)助政策的比較，可見基本上“填平補(bǔ)齊”，但差別依然存在。

　　一是投入力度。顯然，“逐年增加投入，不低于同期經(jīng)常性財(cái)政支出的增長幅度”（中發(fā)[2002]13號(hào)），要比“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐年增加”（國發(fā)[2006]10號(hào)）清晰、明確、可行。歷史的經(jīng)驗(yàn)證明，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占GDP的比例也好，占縣、鄉(xiāng)財(cái)政支出比例也好，占財(cái)政支出增長幅度也好，都不如務(wù)實(shí)的兌現(xiàn)項(xiàng)目補(bǔ)助，公示分級(jí)決算。

　　建議仿效中央和上海市公示教育投入帳目辦法。

　　二是投資主體。農(nóng)村衛(wèi)生院，中央很明確，行政區(qū)劃調(diào)整后，要保留一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由政府舉辦。而城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只是強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)，社會(huì)力量參與，多渠道發(fā)展。”最近衛(wèi)生部在《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)[2006]239號(hào)）中才明確“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上按街道辦事處設(shè)置，以政府辦為主。”一個(gè)是“所有”，一個(gè)是“為主”，這就是差別。

　　建議在“轉(zhuǎn)型”中，對(duì)政府辦農(nóng)村衛(wèi)生院“轉(zhuǎn)型”為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時(shí)，應(yīng)明確投資主體沿用“政府辦”。

　　三是人員待遇。農(nóng)村衛(wèi)生院院長待遇，中央明確“要在全縣（市）或更大范圍內(nèi)公開招聘鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院院長，競爭上崗，實(shí)行院長任期目標(biāo)責(zé)任制，保證其相應(yīng)待遇，并將其工資和醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算。”（中發(fā)[2002]13號(hào)）而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的工資和醫(yī)保待遇無此規(guī)定。

　　其他人員的待遇。全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)導(dǎo)，衛(wèi)生部正在研究制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制標(biāo)準(zhǔn)，開展轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行收支兩條線管理的試點(diǎn)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并不明確，只是強(qiáng)調(diào)“有條件的地區(qū)開展收支兩條線管理試點(diǎn)，政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)取得的各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入全部上繳同級(jí)衛(wèi)生行政部門或財(cái)政部門，支出由同級(jí)衛(wèi)生行政部門或財(cái)政部門按規(guī)定核定安排。” （財(cái)社[2006]61號(hào)）據(jù)報(bào)導(dǎo)，北京、寧夏已決定收支兩條線管理和全額預(yù)算撥款。

　　建議在事業(yè)單位的工資改革中，能有一個(gè)規(guī)范的操作辦法，否則，難以引進(jìn)人才，穩(wěn)住人心。

　　四是基本醫(yī)療補(bǔ)助。兩個(gè)政策補(bǔ)助意見都強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)原則上通過醫(yī)療服務(wù)收入（包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、個(gè)人付費(fèi)等方式）進(jìn)行補(bǔ)償。但對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)助，后者較前者具體。前者規(guī)定“對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院開展基本醫(yī)療所需的必要經(jīng)費(fèi)，由縣級(jí)財(cái)政根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的需要核定。”而后者規(guī)定：“因政策原因造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損，由同級(jí)財(cái)政根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額，統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體收支情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。”

　　建議要區(qū)分經(jīng)營性虧損和政策性虧損，因前者是經(jīng)營不當(dāng)所致，后者是政策導(dǎo)向所致，如藥品的零差率。對(duì)政策性虧損應(yīng)由決策部門予以補(bǔ)償。這才能為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體現(xiàn)公益性的減免提供財(cái)政保障。

　　最后，補(bǔ)助政策和責(zé)任單位用詞不一，少規(guī)范，易引發(fā)“扯皮”。目前所見文件中，對(duì)補(bǔ)助政策的用詞不一。如“補(bǔ)助”、“適當(dāng)補(bǔ)助”、“補(bǔ)償”、“支付”、“支出”、“投入”、“購買”、“核定”、“預(yù)算安排”、“列入財(cái)政預(yù)算”、“統(tǒng)籌安排”、“列入投資計(jì)劃”等等。同時(shí)存在“雙重”責(zé)任單位，如“區(qū)級(jí)和設(shè)區(qū)的市級(jí)政府承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的主要責(zé)任”，以及主體不明的用詞，如“同級(jí)政府”。

　　如果嚴(yán)謹(jǐn)一點(diǎn)，“補(bǔ)助”與“補(bǔ)償”是有區(qū)別的，前者是一種從經(jīng)濟(jì)上幫助對(duì)方的行為，而后者是向?qū)Ψ綇慕?jīng)濟(jì)上償還損失。“補(bǔ)助”與“適當(dāng)補(bǔ)助”是貨幣或?qū)嵨锪康牟顒e，共同點(diǎn)是都具“補(bǔ)助”之意。“核定”、“列入預(yù)算”、“統(tǒng)籌安排”、“列入投資計(jì)劃”，往往是“程序”術(shù)語的表述，或承諾，并不是行為的結(jié)果。同理，只有當(dāng)“采購”轉(zhuǎn)化為“無償配送”才顯出“購買”的真實(shí)意義。

　　至于政策補(bǔ)助的責(zé)任單位，由于財(cái)政體制的改革，如有的縣級(jí)市上劃省級(jí)財(cái)政，設(shè)區(qū)的市級(jí)政府又如何對(duì)其履行政策補(bǔ)助的責(zé)任。農(nóng)村衛(wèi)生院上劃縣級(jí)政府管理后，同級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府又如何履行對(duì)其的政策補(bǔ)助責(zé)任。

　　建議為避免執(zhí)行上的誤解和扯皮，應(yīng)注意用詞的規(guī)范性。如某政策補(bǔ)助項(xiàng)目由某責(zé)任單位支付。