【名稱】胸腔鏡賁門失弛緩癥Heller肌層切開術

【概述】賁門失弛緩癥手術方法繁多，以Heller肌層縱行切開術或其改良方法臨床應用最廣泛。 Heller手術是一種解除賁門括約肌機械梗阻，擴大賁門通路的手術。過去Heller手術要經胸或經腹完成，手術創(chuàng)傷給患者帶來一定痛苦，1991年Pellegrini首先將胸腔鏡外科技術應用于賁門失弛緩癥的治療。胸腔鏡Heller手術具備胸腔鏡手術的共同優(yōu)點，并達到了與常規(guī)開胸Heller手術相同的治療效果，同時胸腔鏡食管肌層切開術避免了對食管裂孔大范圍的游離，減少了對膈食管韌帶的損傷，使抵御反流性食管炎的機制得到保護。同傳統(tǒng)開胸或開腹Heller手術治療賁門失弛緩癥一樣，VATS食管肌層切開術是否需要追加抗反流的手術也存在著不同的看法。

【適應證】（1）內科治療癥狀改善不明顯者，或賁門擴張術后梗噎癥狀又復現(xiàn)者。

（2）心肺功能儲備差，不能耐受常規(guī)開胸或開腹手術者。

（3）經腹切口失敗者，可以有選擇地進行VATS Heller手術。

【麻醉與體位】全身靜脈復合麻醉，雙腔管氣管插管或單腔管插入右側主支氣管，保證單側肺通氣。右側臥位稍前傾。

【手術步驟】手術開始后改右側肺通氣，在左胸部切3～5個1.5cm的小口。第一個切口位于腋中線第4肋間，是胸腔鏡插入孔。在胸腔鏡監(jiān)視下選擇其他幾個切口。第2和第3個切口分別在腋后線后方第8肋間和腋前線前方第5肋間，用于內鏡手術器械和肺牽拉鉗進出。若肺萎陷不全或膈肌位置高，賁門暴露不充分，還要補充做1～2個切口。胸腔鏡光束對準下縱隔，經腋前線切口插入肺牽拉鉗，醫(yī)學教|育網搜集整理將左肺下葉向前上方牽拉，暴露并分開肺下韌帶，剪開縱隔胸膜，電烙止血。此時纖維食管鏡經口插入食管腔內，食管鏡頂端向左側傾斜，使下段食管顯露在胸腔鏡下。解剖食管表面的脂肪和結締組織，在膈肌和下肺靜脈間選擇一點，用90°內鏡剝離鉤劃一表淺直線，沿此線縱行切開食管肌層，逐漸向深層延伸，當達到食管環(huán)形肌層時，用90°剝離鉤挑起一束環(huán)形肌纖維切斷，然后沿食管上下兩個方向緩慢分離剪斷環(huán)形肌束，達黏膜下層，一旦黏膜膨出，食管肌層切開會順利進行，切開長度要達到5～6cm.當施行食管胃交界處肌層切開時，用內鏡抓鉗上提食管，牽拉鉗擠壓膈肌，充分暴露賁門，胃側肌層切開長度0.5～1.0cm.一旦賁門環(huán)形肌被切斷，食管鏡操作者會感到食管胃交界處管腔突然變得寬闊通暢，證明肌層徹底切開。切緣間要有足夠的寬度，用抓鉗提起食管肌層，在肌層和黏膜間向兩側鈍性分離食管，使切開的肌層達到食管周徑1/3～1/2，確保黏膜膨出，防止術后切緣肌肉對攏粘連再度出現(xiàn)進食困難。用抓鉗提起食管肌層，在肌層和黏膜間向兩側鈍性分離食管，使切開的肌層達到食管周徑1/3～1/2，確保黏膜膨出，防止術后切緣肌肉對攏粘連再度出現(xiàn)進食困難。