【糖尿病病理】
1型糖尿病
胰島病理改變特征為胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著減少及胰島炎,病程短于1年死亡病例的B細(xì)胞數(shù)量?jī)H為正常的10%左右。50%~70%病例有胰島炎,表現(xiàn)為胰島內(nèi)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。其他改變有胰島萎縮和B細(xì)胞空泡變性,少數(shù)病例胰島無(wú)明顯病理改變。分泌胰高糖素、生長(zhǎng)抑素及胰多肽的細(xì)胞數(shù)量正常或相對(duì)增多。
2型糖尿病
胰島病理改變特征為淀粉樣變性,90%患者的胰島在光鏡下見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積于毛細(xì)血管和內(nèi)分泌細(xì)胞間,其程度與代謝紊亂程度相關(guān);此外,胰島可有不同程度纖維化。胰島B細(xì)胞數(shù)量中度或無(wú)減少,胰高糖素分泌細(xì)胞增加,其他胰島內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)量無(wú)明顯改變。
糖尿病大血管病變的病理改變?yōu)榇?、中?dòng)脈粥樣硬化和中、小動(dòng)脈硬化,與非糖尿病者基本相同。
糖尿病微血管病變是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管腔直徑<100μm的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變。常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織,特征性病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下,引起毛細(xì)血管基膜增厚。
糖尿病控制不良時(shí)可引起肝脂肪沉積和變性(脂肪肝)。
【糖尿病病理生理】
糖尿病時(shí)胰島素分泌和(或)胰島素作用缺陷致胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足,引起一系列的代謝紊亂。
1.碳水化合物代謝
由于葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)磷酸化減少,進(jìn)而導(dǎo)致糖酵解、磷酸戊糖旁路及三羧酸循環(huán)減弱,糖原合成減少、分解增多。以上代謝紊亂使肝、肌肉和脂肪組織攝取利用葡萄糖的能力降低,空腹及餐后肝糖輸出增加醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理;又因葡萄糖異生底物的供給增多及磷酸烯醇型丙酮酸激酶活性增強(qiáng),肝糖異生增加,因而出現(xiàn)空腹及餐后高血糖。胰島素缺乏使丙酮酸脫氫酶活性降低,葡萄糖有氧氧化減弱,能量供給不足。
2.脂肪代謝
由于胰島素不足,脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿清除甘油三酯的能力下降,脂肪合成代謝減弱,脂蛋白脂酶活性低下,血漿中游離脂肪酸和甘油三酯濃度增高。在胰島素極度缺乏時(shí),激素敏感性脂酶活性增強(qiáng),儲(chǔ)存脂肪的動(dòng)員和分解加速,血游離脂肪酸濃度進(jìn)一步增高。肝細(xì)胞攝取脂肪酸后,因再酯化通路受到抑制,脂肪酸與輔酶A結(jié)合生成脂肪酰輔酶A,經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A.因草酰乙酸生成不足,乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)受阻而大量縮合成乙酰乙酸,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為丙酮和β羥丁酸,三者統(tǒng)稱酮體。當(dāng)酮體生成超過(guò)組織利用和排泄能力時(shí),大量酮體堆積形成酮癥,進(jìn)一步可發(fā)展至酮癥酸中毒。
血脂異常是胰島素抵抗的重要后果。脂肪組織胰島素抵抗可使胰島素介導(dǎo)的抗脂解效應(yīng)和葡萄糖攝取降低以及FFA和甘油釋放增加。肝VLDL、TG形成過(guò)多可影響VLDL和HDL及VLDL和LDL間的轉(zhuǎn)變,而LDL增高和HDL降低。所有這些改變都與心血管病危險(xiǎn)性增高有關(guān)聯(lián)。
3.蛋白質(zhì)代謝
肝、肌肉等組織攝取氨基酸減少,蛋白質(zhì)合成代謝減弱、分解代謝加速,導(dǎo)致負(fù)氮平衡。血漿中成糖氨基酸(丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸)濃度降低,反映糖異生旺盛,成為肝糖輸出增加的主要來(lái)源;血漿中成酮氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸)濃度增高,提示肌肉組織攝取這些氨基酸合成蛋白質(zhì)能力降低,導(dǎo)致病人乏力、消瘦、組織修復(fù)和抵抗力降低,兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙和延遲。同時(shí)還有胰高糖素分泌增加,且不為高血糖所抑制。胰高糖素具有促進(jìn)肝糖原分解、糖異生、脂肪分解和酮體生成作用,對(duì)上述代謝紊亂起促進(jìn)作用。經(jīng)胰島素治療血糖良好控制后,血漿胰高糖素水平可降至正?;蚪咏?。
2型糖尿病與1型糖尿病有相同的代謝紊亂,但程度一般較輕。有些病人的基礎(chǔ)胰島素分泌正常,空腹時(shí)肝糖輸出不增加,故空腹血糖正?;蜉p度升高,但在進(jìn)餐后出現(xiàn)高血糖。另一些病人進(jìn)餐后胰島素分泌持續(xù)增加,分泌高峰延遲,餐后3~5h血漿胰島素水平呈現(xiàn)不適當(dāng)?shù)纳?,引起反?yīng)性低血糖,并可成為這些病人的首發(fā)癥狀。
在急性應(yīng)激或其他誘因影響下,2型糖尿病病人也可發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷或混合型(高血漿滲透壓和酮癥)急性代謝紊亂,乳酸性酸中毒少見(jiàn)。