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易誤診為痛風(fēng)的疾?。?
1.急性期的鑒別診斷
(1)急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:病前有A族溶血性鏈狀菌感染史,病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié),下述特點可資鑒別:①青少年多見;②起病前1~4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節(jié),并且具有游走性對稱性;④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn);⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U,抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質(zhì)酸酶>128U;⑥水楊酸制劑治療有效;⑦血尿酸含量正常。
(2)假性痛風(fēng):由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起,尤以A型急性性發(fā)作時,表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似。但有下述特點:①老年人多見;②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié);③X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀,無骨質(zhì)破壞改變;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。
(3)化膿性關(guān)節(jié)炎:主要為金黃色葡萄球菌所致,鑒別要點為:①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié),并伴有高熱寒顫等癥狀;③關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液,涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌;④滑液中無尿酸鹽結(jié)晶;⑤抗前風(fēng)藥物治療無效。
(4)外傷性關(guān)節(jié)炎:①有關(guān)節(jié)外傷史;②受累關(guān)節(jié)固定,無游走性;③滑液中無尿酸鹽結(jié)晶;④血清尿酸不高。
(5)淋病性關(guān)節(jié)炎:急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似,但有下述特點:①有冶游史或淋病表現(xiàn);②滑液中可查見淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性,無尿酸結(jié)晶;③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效,可資鑒別。
2.慢性期的鑒別診斷
(1)慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎:本病常呈慢性經(jīng)過,約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié),易與不典型痛風(fēng)混淆。但該疾病:①指趾小關(guān)節(jié)常呈對稱性棱形腫脹,與單側(cè)不對稱的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同;②X線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙、關(guān)節(jié)間隙變窄,有時部分關(guān)節(jié)面融合,骨質(zhì)普遍疏松,但無骨皮質(zhì)缺損性改變;③活動期類風(fēng)濕因子陽性,關(guān)節(jié)液無尿酸鹽結(jié)晶查見。
(2)銀屑病性關(guān)節(jié)炎:本病亦以男性多見,常非對稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié),且50%病人血甭尿酸含量升高,故需與痛風(fēng)鑒別。其要點為:①多數(shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后;②病變多侵犯指趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀;④關(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。
(3)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致。①常先累及小關(guān)節(jié),逐漸波及大關(guān)節(jié),且有多發(fā)性、游走性特征;②病人體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶;③可有急性關(guān)節(jié)炎病史;也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛,但從無關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形;④關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑;⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松,無骨皮質(zhì)缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細(xì)胞,但無尿酸鹽結(jié)晶;⑦結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性,抗癆治療有效。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理
3.誤診:痛風(fēng)較易誤診。在歐美等國家,由于痛風(fēng)比較多見,以致醫(yī)師有時將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國內(nèi),由于痛風(fēng)比較少見,常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病。作者認(rèn)為,主要原因有二:一是診斷者對于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識;二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。
(1)痛風(fēng)的漏診:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病,急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多,發(fā)作間期以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見。此外,外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
對于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石,由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀,故易誤診為單純尿路結(jié)石,而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物,則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。
(2)被誤診為痛風(fēng)的疾?。毫硪环矫嬖谕达L(fēng)多發(fā)地區(qū),常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病,誤診為痛風(fēng),這些疾病包括:老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中,有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng),其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、纖維織炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。
(3)值得吸取的經(jīng)驗:近十余年來,國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢,為了防止漏診,下述經(jīng)驗可供參考:①熟悉痛風(fēng)的臨床特征:痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點,熟悉這些特點,是防止漏診的前提。②了解高尿酸血癥的演變:痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時,絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期,則血尿酸含量往往正常,故不應(yīng)以血尿酸正常,輕率排除痛風(fēng)診斷。③慎重評價干擾炎癥過程藥物的治療反應(yīng):各種有機(jī)酸消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物,即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解,也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解,故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù),也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù)。④對于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng):多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石,可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀,注意復(fù)查血尿酸,必要時作24小時尿尿酸定量,以防痛風(fēng)漏診。⑤重視X線像的特征:痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變,具有較大的特征性,對于罹患數(shù)年的病人,陽性率較高。據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。⑥盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查:關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高,國內(nèi)病例報告作該項檢查者較少,值得大力提倡。
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