一、病因和發(fā)病機制
(一)病因
常發(fā)生于各種類型的肝硬化,尤其病毒性肝炎后肝硬化多見。
(二)誘發(fā)因素
肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因,常見誘因有:①上消化道出血,出血后血液淤積在胃腸道內,經細菌分解作用后,產生大量的氨,引起血氨升高,從而促發(fā)肝性腦病。②大量排鉀利尿和腹腔放液,導致代謝性堿中毒,促使NH3通過血-腦屏障,產生毒性作用。③高蛋白質飲食;④感染⑤藥物的不恰當使用:安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧,腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性;⑥便秘;⑦外科手術;腹瀉。
(三)發(fā)病機制
1.氨中毒學說 血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機制。
(1)氨的形成和代謝:
1)血氨主要來原:主要來源于腸道產生的氨。
2)血氨主要吸收:氨主要在結腸部位以非離子型(NH3)彌散入腸黏膜內而被吸收,其吸收率比離子型氨(NH4+)高得多。
3)血氨主要毒性:游離的NH3有毒性,且能透過血-腦屏障醫(yī)學教育|網搜索整理;NH4+呈鹽類形式存在,相對無毒,不能透過血-腦屏障。
游離NH3,與離子NH4+型氨的互相轉化受腸腔pH的影響,當結腸中pH>6時,NH3大量彌散入血;pH<6時,則NH4+從血液中轉至腸腔,隨糞便排泄。
機體清除血氨的途徑有:
①在肝臟內將有毒的氨經鳥氨酸循環(huán)合成為無毒的尿素;(肝臟解毒)
②腦、腎、肝等組織在三磷腺苷(ATP)供能的條件下利用和消耗氨,合成谷氨酸和谷氨酰胺;(機體組織利用)
③腎是排氨的主要場所,不僅排出大量尿素,在排酸的同時也以NH4+形式排出大量的氨;
④血氨過高時肺可排出少量氨。
(2)肝性腦病血氨增高與氨對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用
肝功能衰竭時,肝臟利用氨合成尿素的能力減退,而門體分流存在時,腸道的氨未經肝臟解毒而直接進人體循環(huán),使血氨增高。
2.假性神經遞質學說
3.氨基酸代謝不平衡學說
二、臨床表現
將肝性腦病分為四期:
一期(前驅期)
輕度的性格改變和行為失常。應答尚準確,但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼(擊)樣震顫,腦電圖多正常。
二期(昏迷前期)
以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現。定向力和理解力減退,計算能力下降。多有睡眠時間倒錯;體格檢查有撲翼樣震顫,腱反射亢進,巴賓斯基征陽性。腦電圖有特征性異常。
三期(昏睡期)
以昏睡和精神錯亂為主;病人呈昏睡狀態(tài),可以喚醒,醒時可回答簡單問題;撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。
四期(昏迷期)
意識完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時對痛刺激有反應,腱反射和肌張力仍亢進;撲翼樣震顫已無法引出。深昏迷時,各種反射消失,肌張力消失,瞳孔常散大,腦電圖明顯異常。
以上各期分界不很清楚。
三、有關檢查
1.血氨
2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動時所發(fā)出的電活動,前驅期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人,腦電圖明顯異常。
四、治療要點
(一)消除誘因 不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。
(二)減少腸內毒物的生成和吸收
1.減少或臨時停止蛋白質飲食。
2.灌腸或導瀉清除腸內蛋白物質或積血,保持大便通暢,可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉。
3.抑制細菌生長
(1)抗生素:口服抗生素能抑制腸內細菌生長,促進乳酸桿菌繁殖,減少氨的形成和吸收。
(2)乳果糖:口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸,使腸內呈酸性,從而減少氨的產生。
(三)促進有毒物質的代謝清除,糾正氨基酸的代謝紊亂。
1.降氨藥物
(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉:該藥偏堿性,堿中毒時要慎用。
(2)精氨酸:該藥酸性,適用于堿中毒時。
2.支鏈氨基酸
五、護理問題
1.思維過程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關。
2.有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。
六、護理措施
(一)一般護理
1.避免各種誘發(fā)因素:
(1)禁止給病人應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物,如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等,但用量宜小
(2)防止感染
(3)防止大量進液或輸液:
(4)避免快速利尿和大量放腹水
(5)保持大便通暢:
目的:大便通暢有利于清除腸內含氮物質。
方法:可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉,可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。
2.飲食護理 昏迷者應忌食蛋白質,鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量,清醒后可逐步增加蛋白質飲食,最好給予植物性蛋白如豆制品;顯著腹水者鈉量應限制在250mg/d;應盡量少給予脂肪類物質,脂肪可延緩胃的排空。
(二)病情觀察:生命體征、神志、水、電解質和酸堿平衡等。
(三)癥狀護理
1.意識混亂病人的護理
(1)躁動不安者需床擋,必要時宜用保護帶,以防墜床;
(2)昏迷病人的護理保證病人呼吸道通暢;
(3)對有腦水腫病人:可用冰帽降低顱內溫度,使腦細胞代謝降低,以保護腦細胞功能。
(四)藥物護理:
谷氨酸鉀或谷氨酸鈉:腎衰竭時—慎用或禁用谷氨酸鉀;腦水腫時——慎用或禁用谷氨酸鈉。
靜脈注射精氨酸速度不宜過快,以免出現流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。
服用乳果糖以調節(jié)到每天排便2~3次,大便pH以5~6為宜。
七、健康教育
特別是思維過程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異?,F象時,應及時就診,以及早治療。