曾經(jīng)“浴血奮戰(zhàn)”的外科開放手術(shù)，如今已被幾個“鑰匙孔”代替。進(jìn)入21世紀(jì)以來，以腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入外科等為主要技術(shù)手段的微創(chuàng)外科大踏步發(fā)展，外科臨床實踐已經(jīng)進(jìn)入“微創(chuàng)時代”。

這是否意味著傳統(tǒng)開放手術(shù)已成“明日黃花”？微創(chuàng)外科手術(shù)是否是醫(yī)生患者唯一的明智選擇？專家給出了否定答案。

令人扼腕的失敗案例

面對手術(shù)臺上年僅35歲的張先生，解放軍總醫(yī)院肝膽胰腫瘤外科劉榮教授不由扼腕嘆息——在張先生腹部因腹腔鏡手術(shù)留下的4個“人造腔道”中，已經(jīng)“擠滿”腫瘤。這意味著，張先生未來只能依靠放化療構(gòu)筑最后一道腫瘤“防線”。

3個月前，張先生在某醫(yī)院被診斷為膽囊癌，并接受了膽囊癌腹腔鏡切除術(shù)。但手術(shù)過程中醫(yī)生意外“碰破”了癌組織，不僅如此，由于缺乏規(guī)范化的手術(shù)培訓(xùn)，主刀醫(yī)生甚至直接將切下來的膽囊經(jīng)腹壁穿刺孔拽出，而并未按照規(guī)定在膽囊外事先“罩”上一層“保護(hù)衣”，以預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴散。

究竟這個手術(shù)該不該做？劉榮直言，這其實是一個“能做”卻“不該做”的手術(shù)。

“當(dāng)前由于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，特別是達(dá)芬奇機器人輔助技術(shù)的引入，包括復(fù)雜肝切除、肝門膽管癌，胰十二指腸切除術(shù)等在內(nèi)的復(fù)雜手術(shù)，都有借助腹腔鏡成功完成的報道。但不熟練甚至不規(guī)范的操作，或是過長的手術(shù)時間，以及較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率往往會使手術(shù)失去微創(chuàng)的意義。”劉榮直言，嚴(yán)格把握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證是更為重要的一環(huán)。像膽囊癌根治這樣的手術(shù)，如果沒有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和開腹膽囊癌根治手術(shù)的經(jīng)驗，是不應(yīng)當(dāng)通過腹腔鏡來進(jìn)行的，而應(yīng)通過開放手術(shù)來完成，否則就可能人為造成腫瘤的早期轉(zhuǎn)移。

在采訪中，作為我國肝膽外科的泰斗級人物，中國工程院院士黃志強對于微創(chuàng)手術(shù)“能不能做”與“該不該做”有更深層次的理解。

黃志強告訴記者，以腫瘤外科治療為例，過去一直秉持“寧可錯殺一千，不可放過一個”的理念，而隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步，這一理念需要得到更為全面深入的認(rèn)識。以肝膽胰區(qū)域腹腔淋巴結(jié)清掃和血管骨骼化技術(shù)為例，很多肝膽胰外科醫(yī)生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區(qū)域的血管而自豪，在腹腔鏡下完成這一手術(shù)更是一項富有挑戰(zhàn)性的工作。但淋巴結(jié)清掃范圍大小是否與改善患者預(yù)后成正比，目前還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持，而過大的手術(shù)創(chuàng)傷本身就可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的擴散與轉(zhuǎn)移。

“由此可見，傳統(tǒng)的腫瘤外科觀念，從切除、根治到‘超根治’正在接受拷問，值得重新推敲。”黃志強直言，微創(chuàng)外科的最高目標(biāo)，是在治愈疾病的前提下實現(xiàn)機體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術(shù)對患者造成的總創(chuàng)傷。在這一理念指導(dǎo)下，即便技術(shù)能夠達(dá)到，醫(yī)生可以游刃有余地完成手術(shù)，但如果手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷弊大于利，那么，即使“能做”也“不該做”。

最終預(yù)后應(yīng)為最高標(biāo)準(zhǔn)

記者以“微創(chuàng)外科”作為關(guān)鍵詞在某專業(yè)數(shù)據(jù)庫上檢索，從上世紀(jì)80年代中后期至今，與此相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量呈爆發(fā)性增長。僅2011年，微創(chuàng)外科領(lǐng)域文獻(xiàn)超過2萬篇，微創(chuàng)外科技術(shù)的普及性可見一斑。對此，多位專家表示，目前，幾乎所有傳統(tǒng)的普通外科手術(shù)都可以用腔鏡技術(shù)完成。

醫(yī)生和患者在面對手術(shù)需求時，究竟應(yīng)選擇微創(chuàng)手術(shù)還是選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)，其原則又是什么呢？

黃志強回答說，手術(shù)的創(chuàng)傷等于路徑性創(chuàng)傷和目的性創(chuàng)傷之和，如果路徑性創(chuàng)傷與目的性創(chuàng)傷接近，甚至前者大于后者，例如單純闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等，就應(yīng)該選擇腹腔鏡手術(shù)；而當(dāng)目的性創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于路徑性創(chuàng)傷，例如胰十二指腸切除術(shù)等，通過腹腔鏡減少的手術(shù)創(chuàng)傷有限，卻可能延長手術(shù)和麻醉時間，就暫時不適于腹腔鏡手術(shù)。

劉榮則表示，“患者的最終預(yù)后（遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等）應(yīng)該成為術(shù)式選擇的最高標(biāo)準(zhǔn)。不區(qū)分國內(nèi)外和各級醫(yī)院醫(yī)療水平的差異，在手術(shù)適應(yīng)證選擇上搞一刀切的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?rdquo;例如，在大型微創(chuàng)外科中心，復(fù)雜肝切除、肝門膽管癌根治、胰十二指腸切除和胰體尾切除等復(fù)雜手術(shù)可以通過腔鏡手術(shù)安全完成，而在基層醫(yī)療機構(gòu)就做不到。此外，微創(chuàng)手術(shù)有器械設(shè)備、手術(shù)適應(yīng)證等局限性，對于肝臟膈頂部等特殊解剖部位的病變，目前還很難在腔鏡下完成；而對于急診手術(shù)，特別是在搶險救災(zāi)等特殊條件下，開腹手術(shù)顯然有優(yōu)勢。

“當(dāng)前我國各級醫(yī)院在醫(yī)生水平和硬件設(shè)施上存在較大差異，要尊重傳統(tǒng)手術(shù)在當(dāng)下的價值和地位。”在劉榮看來，微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的關(guān)系，并不完全是一個此消彼長的過程，因為兩者都有其獨特的發(fā)展規(guī)律。

有專家向記者表示，當(dāng)前患者在選擇微創(chuàng)手術(shù)方式后，常被告知存在中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險，并需要在知情告知書上簽字，一些患者將其視為醫(yī)生對自身技術(shù)的不自信，或是為微創(chuàng)手術(shù)失敗預(yù)留伏筆。“事實上，每個手術(shù)方式都有風(fēng)險，在微創(chuàng)手術(shù)期間，能夠中轉(zhuǎn)開腹其實是對患者的一種保護(hù)，這也是醫(yī)療實力的體現(xiàn)。”

別讓利益“綁架”技術(shù)

黃志強告訴記者，微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”，它需要確?；颊吣軌虻玫奖痊F(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果，更短的住院時間。上述理念已在業(yè)內(nèi)形成共識。

有專家直言，在當(dāng)前浮躁的醫(yī)學(xué)環(huán)境以及微妙的醫(yī)患關(guān)系中，一些微創(chuàng)技術(shù)推廣的目的并不單純，一是一些醫(yī)務(wù)人員盲目追求新技術(shù)，以期獲得同行的認(rèn)可，或是源于發(fā)表論文的需要以及職稱晉升的驅(qū)動；二是醫(yī)院管理者期望依靠微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)品牌，而不顧本單位人員的外科基本技術(shù)條件；三是患者的要求，由于健康教育的不足醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，使得微創(chuàng)的決定者常常是患者而不是醫(yī)生。

劉榮告訴記者，在面臨手術(shù)選擇時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)牢記最基本的醫(yī)療原則，始終把對患者健康利益的追求放在第一位。技術(shù)進(jìn)步是好事，但如果在管理上處理不當(dāng)就可能變成壞事，應(yīng)該在醫(yī)院管理上為更合理的醫(yī)療行為創(chuàng)造條件，在醫(yī)療法律法規(guī)建設(shè)上堵住一切不恰當(dāng)醫(yī)療行為的漏洞。

對此，中國科學(xué)院院士劉允怡也提出，隨著各種自動化器械的使用，微創(chuàng)外科的技術(shù)門檻降低了，這就讓更多的外科醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，但如果缺乏傳統(tǒng)外科訓(xùn)練和技術(shù)積累，無疑會增加手術(shù)風(fēng)險。因此，微創(chuàng)外科手術(shù)的臨床規(guī)范化指南應(yīng)盡快提上議事日程。更重要的是腔鏡培訓(xùn)中心體系的建立與完善，嚴(yán)格化的腔鏡外科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，是實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化的必要條件。

黃志強表示，“微創(chuàng)外科”不能只看傷口的大小，也要看心理上、精神上、行為上的持久性影響，如何調(diào)控術(shù)后總的創(chuàng)傷反應(yīng)，應(yīng)成為微創(chuàng)外科的一個重要內(nèi)容。