護(hù)理文書(shū)的記錄是初級(jí)護(hù)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)廣大復(fù)習(xí)備考的考生有所幫助。

一、概述

醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱(chēng)病歷，我國(guó)衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄，由門(mén)診病案和住院病案兩部分組成。門(mén)診病案包括首項(xiàng)、副頁(yè)、各種檢查報(bào)告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。②護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。③檢驗(yàn)記錄，是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫(yī)療文件的意義

1.診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

2.教學(xué)科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，也是開(kāi)展科研工作的重要資料。

3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書(shū)寫(xiě)與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。

4.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。

5.法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚怼⑨t(yī)療糾紛等一些政治部門(mén)的訴訟案件，其調(diào)查處理的過(guò)程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任。

（二）病案的書(shū)寫(xiě)要求

1.記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。

2.用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，眉欄、頁(yè)碼必須填寫(xiě)完整，記錄者簽上全名以明確職責(zé)。

3.文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。

二、醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類(lèi)，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應(yīng)寫(xiě)明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類(lèi)、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。

（二）醫(yī)囑的種類(lèi)

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

2.臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn.

（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。

（三）與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書(shū)寫(xiě)要求

1.醫(yī)囑本（見(jiàn)附錄）醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。

（1）每晨交班前由辦公室護(hù)士用藍(lán)筆寫(xiě)“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護(hù)士用紅筆寫(xiě)”夜間醫(yī)囑×年－×月－×日“。

（2）所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍， 確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

（3）兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有。寫(xiě)錯(cuò)或取消醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)“作廢”二字。

（4）護(hù)士執(zhí)行或抄寫(xiě)醫(yī)囑，以及對(duì)尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對(duì)者”一格內(nèi)；每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。

（6）日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍(lán)筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。

（7）醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。

2.醫(yī)囑記錄單（見(jiàn)附錄）醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄，為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料，也是入帳收費(fèi)的憑據(jù)，應(yīng)長(zhǎng)久保留。

醫(yī)囑記錄單有“長(zhǎng)期醫(yī)囑”和“臨時(shí)醫(yī)囑”兩欄，按醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)順序轉(zhuǎn)抄，兩欄的日期應(yīng)對(duì)齊。

醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫(xiě)法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫(xiě)作7：00，中午12時(shí)寫(xiě)作12：00，午夜12時(shí)寫(xiě)作24：00，午夜12時(shí)5分，則寫(xiě)作第二天的日期，時(shí)間為0：05.

長(zhǎng)期住院病人醫(yī)囑記錄單頁(yè)數(shù)超過(guò)3張，必須整理醫(yī)囑（外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次），其方法；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)筆寫(xiě)明整理以上醫(yī)囑及日期、時(shí)間，并在其下劃一紅線，將未停止的醫(yī)囑按原先寫(xiě)的順序抄于紅線下面的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應(yīng)用紅筆 從左到右頂格劃一斜線。

3.執(zhí)行單（本）包括注射單、服藥單、護(hù)理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長(zhǎng)期醫(yī)囑，是護(hù)士工作的依據(jù)。

（1）按性質(zhì)將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護(hù)理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑，均屬于口服給藥范疇。

（2）按床號(hào)順序抄寫(xiě)，兩床間隔3－5行以便增刪。

（3）床號(hào)、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時(shí)間均須用紅筆書(shū)寫(xiě)。

（4）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間按24 小時(shí)計(jì)算安排，如為1/日，寫(xiě)8；2/日寫(xiě)8－16；3/日寫(xiě)8－12；4/日，寫(xiě)8－12－16－20；1/8h，寫(xiě)成8－16－24；1/6h，寫(xiě)8－14－20－2；1/晚，寫(xiě)20；1/隔日， 寫(xiě)8/雙日或8/單日。

（5）飲食單每個(gè)病人一份，通知營(yíng)養(yǎng)室配膳后，按床號(hào)順序排序，病區(qū)集中保管。

（四）醫(yī)囑的處理方法

處理原則 先急后緩，先執(zhí)行后抄寫(xiě)。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

1.臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)對(duì)等鉤，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。

尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)“△”并在護(hù)理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理，執(zhí)行時(shí)間的寫(xiě)法為時(shí)間/日期，如7：20/4－30.

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；將已處理過(guò)的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。

3.備用醫(yī)囑

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。

（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時(shí)失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷(xiāo)時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)“未用”；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

4.停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫(xiě)明停止日期，以示注銷(xiāo)（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類(lèi)下續(xù)寫(xiě)新開(kāi)飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開(kāi)飲食），并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫(xiě)明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。

5.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫(xiě)明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。

6.出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷(xiāo)，寫(xiě)明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。

7.執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“＋”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)××藥物過(guò)敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。