外科護理文件書寫常見問題：

　　1 缺項及漏項缺項及漏項在本組中所占的比例最高，如：急查醫(yī)囑漏簽時間；體溫、脈搏未連線；漏體溫、血壓、大便記錄；漏記引流量等。

　　2 病情記錄不全面，缺乏連貫性包括對急診入院的病人未記錄入院原因，入院后病情。對病人病情變化、治療情況、護理效果、活動情況缺乏及時、連續(xù)、動態(tài)的追蹤記錄。如：上一班記錄病人體溫39℃，予冰敷，下一班未記錄體溫情況；上一班記錄病人15：00送靜脈腎盂造影檢查，其后無相應(yīng)記錄；前面各班次未描寫留置鎮(zhèn)痛泵，后突然寫到麻醉師予拔除鎮(zhèn)痛泵；病人便秘，用開塞露塞肛，護理記錄未記錄用后情況；前面記錄病人絕對臥床休息，后面未再記錄下地活動情況等。

　　3 書寫不規(guī)范護士為省略而書寫不規(guī)范的詞組。如將肌肉注射寫成“肌注”，將地塞米松寫成“地米”；病人外出請假單記錄未準(zhǔn)確到分鐘；急查的異常檢查結(jié)果記錄不規(guī)范等。

　　4 未及時修改護囑如：病人高熱無相應(yīng)護囑；病人已進食普食，但口腔護理護囑仍未停；行特殊檢查欠相應(yīng)的健康教育護囑；病人排血尿沒有心理指導(dǎo)及自我病情觀察的指導(dǎo)，對年老、肢體活動不便的病人無功能鍛煉及安全措施的指導(dǎo)等。

　　5 主觀判斷，記錄欠真實護理記錄無具體描述“量”，無法指導(dǎo)下一班工作。如“尿量少”“出汗多及時更換衣服”“傷口滲血多，及時更換敷料”“囑多飲水”等。健康教育護囑有些護士簽名后卻無執(zhí)行；病人請假外出但體溫單仍有體溫、脈搏、呼吸記錄醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理；體溫單從病人人院到出院全部呼吸次數(shù)均為20/min；病人上午已拔除傷口引流管，夜班仍記錄傷口引流管有少量血性液體流出。一旦發(fā)生糾紛，護士很難舉證自己無過錯。

　　6 醫(yī)護記錄不一致如住院首頁出院時間一欄，醫(yī)生記錄病人實際離院時間為09：00，護士則記錄病人實際離院時間為12；00，因此，導(dǎo)致醫(yī)護記錄不一致。