【提問】為什么？腹腔積液檢查的那些說明了什么？

【回答】學員liujuan780106，您好！您的問題答復如下：

腹腔積液檢查的那些說明了腹水的性質是漏出液，即患者存在門靜脈高壓。

【追問】怎么是心包炎

【回答】學員198402102427，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

祝您順利通過考試！

【追問】?

【回答】學員liyaohu2001，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

【追問】為什么不是肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

【回答】學員zhangyiqiang，您好！您的問題答復如下：

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結核所致腹水性質為滲出液，故排除B、E選項。

【追問】？

【回答】學員XWX7258，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

【追問】診斷.縮窄性心包炎？題干中不是心界不大？只有一個心音低，頸靜脈充盈就能診斷為縮窄性心包炎？

【回答】學員lglp2238lglp，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

【追問】為什么選D？

【回答】學員love5050，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

【追問】男性，35歲，腹脹大半年。體檢：坐位頸靜脈充盈。血壓12／8kPa。心界不大，心音低沉，心率92次／分，律整無雜音，肺清，腹膨隆，肝肋下5.0㎝，脾未觸及，全腹無壓痛，移動性濁音（+），腹腔積液比重1.016，血清蛋白23g／L，細胞總數100×106／L。中性粒細胞50％，最可能的診斷是

A.肝炎后肝硬化

B.結核性腹膜炎

C.慢性心力衰竭

D.縮窄性心包炎

E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

為什么是診斷為D.縮窄性心包炎？為什么？

【回答】學員liujuan780106，您好！您的問題答復如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

【追問】為什么診斷是C

【回答】學員58796689h，您好！您的問題答復如下：

這道題選D，不是C.

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時腹水符合漏出液表現，故本題考慮選D合適。

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【追問】右心衰可以出現這種癥狀嗎？

【回答】學員hzdaiyichao2011，您好！您的問題答復如下：

右心衰也有相同表現的是，頸靜脈怒張，肝腫大，雙下肢壓陷性水腫是體循環(huán)淤血表現

祝您學習愉快！

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【追問】應該是肝硬化呀，心包炎不是肝硬化引起門脈高壓造成的嗎

【回答】學員lfdc222，您好！您的問題答復如下：

由題中所示可知患者腹水性質為漏出液。

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結核所致腹水性質為滲出液，故排除B、E選項。

頸靜脈充盈不能用肝炎后肝硬化解釋，故排除選項A。

慢性心力衰竭右心衰竭時心室有增大。題腫所示“心界不大”故排除選項C。

綜上，考慮選項D符合。

請參考以下內容：

心包縮窄多于急性心包炎后1年內形成，少數可長達數年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關。

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢奒ussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。心臟體檢可發(fā)現。心尖波動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音。心律一般為竇性，有時可有心房顫動。脈搏細弱無力，動脈收縮壓降低，脈壓變小。

【追問】E為什么不對啊。。

【回答】學員zi6915899520yy，您好！您的問題答復如下：

由題中所示可知患者腹水性質為漏出液。

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結核所致腹水性質為滲出液，故排除B、E選項。

【追問】如題！這個問題我還是沒明白！能否再講詳細點！

【回答】學員thy19770922，您好！您的問題答復如下：

心包縮窄多于急性心包炎后1年內形成，少數可長達數年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關。

男性 35歲 腹脹大半年 體檢：坐位頸靜脈充盈 血壓12/8kpa 心界不大 心音低沉 心率92次/分 率整無雜音 肺清 腹膨隆 肝肋下5.0cm 脾未觸及 全腹無壓痛 移動性濁音（+） 腹腔積液比重1.016 血清蛋白23 細胞總數100*10 中性粒細胞50%

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢奒ussmaul征?；颊吒顾］^皮下水腫出現得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。產生這種現象的機制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長期持續(xù)升高有關。心臟體檢可發(fā)現。心尖波動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；后者系一額外心音，發(fā)生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍擊性質，系舒張期充盈血流音心包的縮窄而突然受阻并引起心室

1、實驗室檢查

（1）X線檢查：心臟陰影大小正?；蛏源螅脑龃罂赡苡捎谛陌龊窕虬橛行陌e液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大。

（2）心電圖：多數有低電壓，竇性心動過速，少數可有房顫，多個導聯T波平坦或倒置。有時P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現左、右心房擴大，也可有右心室肥厚。

（3）超聲心動圖：可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時有心包積液，則可發(fā)現心包壁層增厚程度。

（4）心導管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形，肺毛細楔嵌壓也升高。

題干該患者的臨床表現符合縮窄性心包炎的臨床表現。

【追問】E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

肝硬化并自發(fā)性腹膜炎有什么表現？

【回答】學員chengdu26643，您好！您的問題答復如下：

肝硬化并自發(fā)性腹膜炎表現為發(fā)熱、腹痛，短期內腹水迅速增加，體檢發(fā)現輕重不等的全服壓痛及腹膜刺激征，血常規(guī)白細胞增高，還有可能出現肝功能迅速惡化。

祝您學習愉快！

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【追問】為什么不選A？不是更符合肝硬化表現嗎？

【回答】學員cjq178，您好！您的問題答復如下：

病史中并無提到肝炎病史，故暫不考慮。

【追問】?漏出液和漏出液的比重區(qū)別？

【回答】學員553873250，您好！您的問題答復如下：

類別

漏出液

滲出液

原因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤或物理、化學刺激

外觀

淡黃，透明或微濁、漿液性

黃色、血色、膿性或乳糜性

比重

<1.018

>1.018

凝固性

不易凝固

易凝固

蛋白定量

<25g/L

>30g/L

糖定量

近似血糖量

多低于血糖量

李凡它試驗（粘蛋白定性）

陰性

陽性

蛋白電泳

以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿

電泳圖譜近似血漿

細胞總數

小于100×106/L

大于500×106/L

細胞分類

淋巴、間皮細胞為主

急性感染以中性粒細胞為主；慢性以淋巴細胞為主

【追問】血清蛋白23g／L?

【回答】學員sportsboy_man，您好！您的問題答復如下：

縮窄性心包炎:

一、臨床癥狀

起病隱匿，常于急性心包炎數月至數年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。

二、體征

常見的體征為心尖搏動不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音，響度變化大，有時呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張早期迅速進入心室，而后突然停止所引起的振動而產生的聲音。心率較快，可有過早搏動、心房撲動或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現；頸靜脈怒張，且在吸氣時怒張更為明顯，只有舒張早期可見塌陷。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現早且明顯，動脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓測定顯著增高，常超過2.45kpa（250mmH2O）。

肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液；SAAG>11G/L；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時為滲出液，以中性粒細胞為主，但SAAG

仍大于11g/L；常表現為短期內腹腔積液迅速增加，對利尿劑無反應，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

漏出液：比重<1.016-1.018，細胞數<100×106／L，李凡他試驗（－），總蛋白<25g/L；LDH<200U/L.

滲出液：比重>1.018，細胞數>500×106／L，李凡他試驗（+），總蛋白>30g/L；LDH>200U/L.

綜上本題不選E。

【追問】老師怎樣區(qū)別是漏出液還是滲出液呀！

【回答】學員eq778，您好！您的問題答復如下：

類別

漏出液

滲出液

原因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤或物理、化學刺激

外觀

淡黃，透明或微濁、漿液性

黃色、血色、膿性或乳糜性

比密

<1.018

>1.018

凝固性

不易凝固

易凝固

蛋白定量

<25g/L

>30g/L

糖定量

近似血糖量

多低于血糖量

李凡它試驗（粘蛋白定性）

陰性

陽性

蛋白電泳

以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿

電泳圖譜近似血漿

細胞總數

小于100×106/L

大于500×106/L

細胞分類

淋巴、間皮細胞為主

急性感染以中性粒細胞為主；慢性以淋巴細胞為主

祝您學習愉快！

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【追問】E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

為什么不考慮？

【回答】學員lblz333，您好！您的問題答復如下：肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現相應癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），SBP是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率頗高。病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現為發(fā)熱、腹痛、短期內腹水迅速增加，體檢發(fā)現輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。血常規(guī)檢查白細胞升高。部分患者上述臨床表現不典型，而表現為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應予注意。腹水檢查如白細胞＞500×106/L或多形核白細胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細菌培養(yǎng)有助確診。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---消化系統