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白血病-急性粒細(xì)胞白血病

疾病診斷

1.癥狀和體征

(1)發(fā)熱:發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。

(2)出血:早期可有皮膚粘膜出血;繼而內(nèi)臟出血或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。

(3)貧血:進(jìn)行性加重。

(4)白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)表現(xiàn):淋巴結(jié)、肝、脾腫大,胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤(rùn),如出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液,以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)等。

2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類:大部分患者均有貧血,多為中重度;白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高可低,血涂片可見不同數(shù)量的白血病細(xì)胞;血小板計(jì)數(shù)大多數(shù)小于正常。

3.骨髓檢查:形態(tài)學(xué),活檢(必要時(shí))。

4.免疫分型

5.細(xì)胞遺傳學(xué):核型分析、FISH(必要時(shí))

6.有條件時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)

鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn),診斷一般不難。由于白血病類型不同,治療方案及預(yù)后亦不盡相同,因此診斷成立后,應(yīng)進(jìn)一步分型。此外,還應(yīng)與下列疾病作鑒別。

1.骨髓增生異常綜合征:該病的RAEB及RAEB-T型除病態(tài)造血外,外周血中有原始和幼稚細(xì)胞,全血細(xì)胞減少和染色體異常,易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞不到30%。

2.某些感染引起的白細(xì)胞異常 如傳染性單核細(xì)胞增多癥,血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞,但形態(tài)與原始細(xì)胞不同,血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升,病程短,可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí),血象中淋巴細(xì)胞增多,但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常,病程良性,多可自愈。

3.巨幼細(xì)胞貧血:巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多,幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。

4.再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜: 血象與白細(xì)胞不增多性白血病可能混淆,但骨髓象檢查可明確鑒別。

5.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期:在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期,骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加。但該癥多有明確病因,血小板正常,早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體。短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

疾病治療

1.支持治療急性白血病的診斷一旦可以確立,接下來(lái)的24~48h通常為患者接受誘導(dǎo)化療做準(zhǔn)備,往往患者的一般情況越好對(duì)誘導(dǎo)化療的耐受性越強(qiáng),下述的情況在幾乎所有的要接受誘導(dǎo)化療的患者均會(huì)遇到的情況。

1)利尿和糾正電解質(zhì)平衡:維持適當(dāng)?shù)哪蛄渴穷A(yù)防由于細(xì)胞崩解而導(dǎo)致腎功衰竭的重要手段。

2)預(yù)防尿酸性腎病。

3)血制品的正確使用:許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙,因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。

4)發(fā)熱及感染的防治。

2.化學(xué)治療(1)治療的目的

化學(xué)治療的目的是清除白血病細(xì)胞克隆并重建骨髓正常造血功能。兩個(gè)重要的原則更需明確:(1)長(zhǎng)期緩解的病例幾乎只見于有完全緩解(CR)的病例;(2)除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外,對(duì)于開始治療的反應(yīng)可以預(yù)測(cè)白血病病人的預(yù)后。盡管白血病治療的毒性較大,且感染是化療期間引起亡的主要原因,但未經(jīng)治療或治療無(wú)效的白血病病人的中位生存期只有2~3個(gè)月,絕大部分未經(jīng)治療的病例均死于骨髓功能障礙?;煹膭┝坎⒉粦?yīng)因細(xì)胞減少而降低,因?yàn)檩^低劑量仍會(huì)產(chǎn)生明顯的骨髓抑制而改善骨髓功能方面幫助不大,但對(duì)于最大限度地清除白血病細(xì)胞克隆極為不利。

(2)化學(xué)治療的種類

1)誘導(dǎo)化療 是開始階段的高強(qiáng)度化療,其目的是清除白血病細(xì)胞克隆而取得完全緩解(CR)。

緩解后化療:是真對(duì)經(jīng)誘導(dǎo)化療已取得完全緩解后的病人,為進(jìn)一步消滅那些殘留的白血病細(xì)胞。目前誘導(dǎo)緩解的成功率較高,而治療的關(guān)鍵在于改進(jìn)緩解后的鞏固治療。

2)鞏固治療 重復(fù)使用與誘導(dǎo)治療時(shí)相同或相似的劑量的化療方案,并在緩解后不久即給予。

3)強(qiáng)化治療 增加藥物的劑量(如HD-Arc-C)或選用非交叉性耐藥的方案,一般在取得緩解后馬上給予。

3.骨髓移植(BMT)骨髓移植在AML治療中作用的臨床試驗(yàn)缺乏質(zhì)量控制研究。BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響,移植相關(guān)死亡率、年齡、和其他預(yù)后因素等均應(yīng)加以考慮。診斷時(shí)有預(yù)后良好因素的(如伴有t(8;21)、t(15;17),inv(16))患者,可不必考慮年齡因素使用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解后治療。無(wú)預(yù)后良好因素者,尤其是骨髓細(xì)胞核型差的病例,應(yīng)在第1次緩解后選擇自體或異基因BMT。第1次緩解后便采用無(wú)關(guān)供者的BMT的治療,這種骨髓移植是否值得進(jìn)行應(yīng)慎重考慮,既便是對(duì)于治療相關(guān)性AML或是繼發(fā)于骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質(zhì)。

(1)異基因骨髓移植:近年來(lái)有關(guān)異基因骨髓移植的報(bào)導(dǎo)很多,但據(jù)估計(jì)最多有10%左右的AML患者真正適合進(jìn)行配型相合的異基因骨髓移植。異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進(jìn)行,但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT,因?yàn)樵擃惢颊叩拈L(zhǎng)期生存率只有20%~30%。最近的隨機(jī)對(duì)照研究表明,第一緩解后即行BMT與先行緩解后治療當(dāng)復(fù)發(fā)后第2次緩解后再行BMT兩組之間生存率上無(wú)差異。因此BMT應(yīng)當(dāng)用于2次緩解后的挽救治療、誘導(dǎo)失敗、早期復(fù)發(fā)、或某些高危病人。但適合的病例仍應(yīng)進(jìn)入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。

(2)自體骨髓移植:采用骨髓或末梢血中的造血干細(xì)胞,其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)GVHD、不需要供者以及年長(zhǎng)者耐受性好。但明顯的缺點(diǎn)是白血病細(xì)胞的再輸入。隨著多種體外凈化方法的改進(jìn),自體BMT可能會(huì)成為早期強(qiáng)化治療的最佳方案。

4.靶向治療(1)針對(duì)發(fā)病機(jī)制的分子靶向治療

最成功的是全反式維甲酸(ATRA)亞砷酸(ATO)治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL),目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制劑。甲磺酸伊馬替尼(Imatinib,STI571,格列衛(wèi))作為酪氨酸激酶抑制劑,針對(duì)bcr/abl融合基因的產(chǎn)物P210融合蛋白在慢性粒細(xì)胞白血病治療中已取得成功,對(duì)Ph1+的急性淋巴細(xì)胞白血病患者也有效果;它還有另一重要靶點(diǎn)就是III型受體酪氨酸激酶(RTK)家族成員C-kit(CD117)。

(2)針對(duì)表面分子的靶向治療

AML、正常粒系和單核系均高表達(dá)CD33,25%AML細(xì)胞表面也有表達(dá),正常造血干細(xì)胞和非造血組織不表達(dá)。單抗HUM195是重組人源化未結(jié)合抗CD33 IgG,經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)后可以迅速與靶細(xì)胞結(jié)合,通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞毒作用殺死靶細(xì)胞;藥物結(jié)合型單抗Mylotarg為CD33單抗與抗癌抗生素-卡奇霉素免疫連接物, 2000年5月獲FDA批準(zhǔn)用于治療60歲以上的復(fù)發(fā)和難治性AML;抗CD33抗體還可以與放射性同位素偶聯(lián)用于治療復(fù)發(fā)和難治性AML 及聯(lián)合白消安和環(huán)磷酰胺作為AML骨髓移植前預(yù)處理方案,獲得較好成果。阿侖單抗(alemtuzumab)是人源化抗CD52單抗(產(chǎn)品有Campath),用于治療CD20陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或難治性急性白血病也取得一定效果。

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