是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。

1起病情況

包括起病時間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動或勞累可誘發(fā)心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個癥狀或體征，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

2主要癥狀特點

同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時而發(fā)作、時而緩解，與進食有一定關系，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。

3.病因與誘因

盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

4伴隨癥狀

是指在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時，也應記錄于現(xiàn)病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。

5.病情發(fā)展及演變

在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時，則應考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。6.診治經(jīng)過

本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

7.病程中的一般情況

病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。