“沒(méi)有一個(gè)國(guó)家真正有最完善、最完美的制度，每一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度，都在平衡三個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，即可及性、質(zhì)量和成本三者的權(quán)衡問(wèn)題。”

    9月，國(guó)家發(fā)改委宣布，最新醫(yī)改方案已形成，并上報(bào)國(guó)務(wù)院，將對(duì)社會(huì)公布，征求全民意見(jiàn)。

    種種跡象表明，面對(duì)“看病難、看病貴”的難題，政府將放棄大幅增加對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的解決方式，轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼患者或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，并將通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高其運(yùn)行效率、降低其服務(wù)價(jià)格

    “我們改變了歷史”

    8月6日下午，清華－布魯金斯中心舉辦的中國(guó)醫(yī)療體制改革第三次圓桌會(huì)議，在一場(chǎng)突如其來(lái)的驟雨中召開(kāi)。“經(jīng)過(guò)廣泛的討論，我們終于形成了共識(shí)。”首先發(fā)言的劉國(guó)恩教授語(yǔ)氣中有著隱隱的激動(dòng)，他是北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任，北大醫(yī)改方案小組的主要成員。

    他因國(guó)務(wù)院7月23日的一項(xiàng)決定而興奮不已——今年在79個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)（非職工）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，到2010年將覆蓋全國(guó)，加之已在全國(guó)展開(kāi)的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，從這個(gè)夏天開(kāi)始，所有中國(guó)公民都將逐漸獲得由國(guó)家補(bǔ)貼的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)。

    這項(xiàng)決定并非僅僅關(guān)乎醫(yī)療保險(xiǎn)，它的真實(shí)臺(tái)詞是，政府將放棄大幅增加對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的方式（一般簡(jiǎn)稱(chēng)為補(bǔ)貼供方）來(lái)解決飽受詬病的“看病難、看病貴”難題，轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼患者或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，并將通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高其運(yùn)行效率、降低其服務(wù)價(jià)格。

    這是劉一直主張的醫(yī)改路徑。但在六十多天前，這仍被許多人認(rèn)為是“一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力然而行不通的思路”。事實(shí)上，這樣的判斷寫(xiě)在了兩年前的一份研究報(bào)告里。這份名為《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的研究報(bào)告由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫(xiě)，于2005年7月激起了軒然大波。報(bào)告宣告中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革失敗，導(dǎo)致了普遍意義上的看病難、看病貴問(wèn)題和明顯的社會(huì)不公，并建議以強(qiáng)化政府責(zé)任的思路來(lái)進(jìn)行醫(yī)改。這一判斷贏(yíng)得了廣泛的民意支持，為“公平與效率”的大爭(zhēng)論注入新的內(nèi)容，成為全民焦點(diǎn)議題。

    “我們贏(yíng)了，我們改變了歷史。”當(dāng)日會(huì)議的間歇，劉國(guó)恩對(duì)南方周末記者表示。

    “我不同意已形成一致認(rèn)識(shí)這個(gè)判斷。大家好像認(rèn)識(shí)是一致的，我的體會(huì)是表面一致，口頭一致，而本質(zhì)上是不一致的。”會(huì)議上，另一位發(fā)言者代濤同樣坦率。他是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任，曾任北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)，亦曾任職衛(wèi)生部。

    討論延續(xù)到晚上。兩位來(lái)自衛(wèi)生系統(tǒng)的年輕人與一直沉浸在喜悅中的劉國(guó)恩成為對(duì)壘雙方，主宰了晚宴話(huà)題。

    年輕人從經(jīng)驗(yàn)中看到，公立醫(yī)院的醫(yī)生比私立醫(yī)院的醫(yī)生更有醫(yī)德，公立醫(yī)院也比私立醫(yī)院承擔(dān)了更多社會(huì)責(zé)任，“民營(yíng)醫(yī)院可以毫無(wú)顧忌，而公立醫(yī)院則有許多約束”。

    因?yàn)獒t(yī)患之間隔著專(zhuān)業(yè)知識(shí)之差，信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，吃什么藥怎么治療花多少錢(qián)病人都只能聽(tīng)醫(yī)生的，即使引入再多民間資本興建醫(yī)院，患者依然會(huì)本能地選擇到大的公立醫(yī)院就醫(yī)，而私人投資醫(yī)院的根本動(dòng)機(jī)是逐利，他們投入的每一分錢(qián)都要有回報(bào)，這樣的競(jìng)爭(zhēng)并不會(huì)必然帶來(lái)價(jià)格的下降和服務(wù)的改善。在他們看來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)的放開(kāi)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)異于一場(chǎng)災(zāi)難。

    目前普通人看不起病的主要原因是國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投資不足，醫(yī)護(hù)人員收入偏低，迫使醫(yī)院追求利潤(rùn)、以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生追求紅包。所以真正需要做的是大量增加投入，使公立醫(yī)院能夠提供更多、更便宜的服務(wù)。

    劉國(guó)恩一一反駁這樣直覺(jué)的意見(jiàn)，反復(fù)闡釋?zhuān)�餐桌回響著激烈的辯論。晚宴結(jié)束后，深夜的北京街頭，幾個(gè)身影依然站在路邊繼續(xù)討論，引來(lái)路人矚目。

    “醫(yī)改絕不能市場(chǎng)化”

    從下午至深夜的討論并未讓劉國(guó)恩感覺(jué)疲憊。“至少他們?cè)敢饴?tīng)我的解釋。”他對(duì)南方周末記者說(shuō)，2006年他放棄美國(guó)大學(xué)的終身教職回到國(guó)內(nèi)，就是為了參與這場(chǎng)“將改變中國(guó)”的大討論。

    2006年9月，國(guó)務(wù)院成立十余個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，醞釀新的醫(yī)改方案。當(dāng)時(shí)劉國(guó)恩有機(jī)會(huì)以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的身份提供咨詢(xún)建議。2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立制定方案，北京大學(xué)是受托機(jī)構(gòu)之一，劉國(guó)恩進(jìn)入研究小組。由于堅(jiān)持認(rèn)為在醫(yī)療服務(wù)的供給方面應(yīng)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，他被冠以“市場(chǎng)派”頭銜，并因觀(guān)點(diǎn)鮮明和坦率而進(jìn)入公眾視野，隱隱成為這一派的代表人物之一。

    布魯金斯晚宴上的爭(zhēng)論內(nèi)容，其實(shí)就是大討論的縮影。這樣的爭(zhēng)論已經(jīng)延續(xù)了數(shù)十年。

    在熊先軍看來(lái)，從中國(guó)踏上市場(chǎng)化道路的那一天起，邏輯相同的爭(zhēng)論就從一個(gè)領(lǐng)域蔓延到另一個(gè)領(lǐng)域，從糧食到金融，現(xiàn)在是醫(yī)療。

    熊是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，剛剛卸任勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)。

    “早在十多年前，從中國(guó)走上醫(yī)保之路的第一天起，市場(chǎng)化的潮流就已不可避免。”

    其實(shí)，通常所說(shuō)的中國(guó)醫(yī)療體制改革，應(yīng)該劃分為四個(gè)部分：醫(yī)療保險(xiǎn)改革、醫(yī)藥流通體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制（亦稱(chēng)為醫(yī)院管理體制）改革、公共衛(wèi)生體制改革。

    四個(gè)部分中，最先陷入困境的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。從1984年起，醫(yī)院開(kāi)始承包制試點(diǎn)，此后一路衍生出“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”等現(xiàn)狀，并多年停滯于此，未曾有其他改變。期間盡管民營(yíng)醫(yī)院已有出現(xiàn)，但80%以上的醫(yī)療資源依然牢牢掌握在公立醫(yī)院手中。

    不過(guò)醫(yī)保改革卻意外地登上了中國(guó)醫(yī)療體制改革的大舞臺(tái)。

    1994年的十四屆四中全會(huì)，提出建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，而國(guó)企成為改革重點(diǎn)。為了配合國(guó)企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險(xiǎn)改革提上日程。

    第二年，江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開(kāi)始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城職醫(yī)保）試點(diǎn)，史稱(chēng)“兩江試點(diǎn)”。此后試點(diǎn)不斷擴(kuò)大，終于在1998年全國(guó)鋪開(kāi)。2004年，在“兩江試點(diǎn)”十周年會(huì)議上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部提出醫(yī)療保險(xiǎn)改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，并在去年向國(guó)務(wù)院上報(bào)整體方案。

    伴隨著國(guó)企市場(chǎng)化改革而生的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，就是這樣從一個(gè)配角變成主角之一，并推動(dòng)另一個(gè)多年沉默的主角——醫(yī)療衛(wèi)生體制——發(fā)生改變。

    在今年7月23日之前，這條市場(chǎng)化之路卻并不順暢，醫(yī)療改革一度陷于停滯，直到2003年SARS襲來(lái)，中國(guó)才突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體系竟然如此脆弱，反思之聲開(kāi)始見(jiàn)諸報(bào)端。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“醫(yī)改基本不成功”的報(bào)告激起的浪花尚未平息，另一個(gè)事件又更猛烈地刺激著人們的神經(jīng)——哈爾濱的一家醫(yī)院，居然向一位病人收費(fèi)550萬(wàn)元。

    輿論嘩然，在社會(huì)情緒的刺激下，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越糟糕，廣東甚至有醫(yī)衛(wèi)人員頭戴鋼盔上班。

    與此同時(shí)，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授發(fā)布《宿遷醫(yī)改調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定江蘇宿遷的“賣(mài)光式”醫(yī)改是一次失敗的市場(chǎng)化改革。她因此主張由“政府主導(dǎo)”，并成為這一派的領(lǐng)軍人物。

    改革的呼聲前所未有地強(qiáng)烈，“政府主導(dǎo)派”與“市場(chǎng)主導(dǎo)派”似乎涇渭分明。有趣的是，即使同一個(gè)事例，會(huì)同時(shí)成為兩派主張的論據(jù)，往往引出相反的判斷——由宿遷醫(yī)改，清華大學(xué)的調(diào)查組卻得出支持市場(chǎng)化的結(jié)論。

    更受大眾青睞的提議是“政府主導(dǎo)”，其核心是政府投更多錢(qián)給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。后媒體披露，李玲為中央政治局就醫(yī)改講課，政府派的主張被外界認(rèn)為將主導(dǎo)新的醫(yī)改方案。

    今年1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案初稿經(jīng)媒體披露，果然與李玲觀(guān)點(diǎn)相近。而時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的高強(qiáng)則在接受南方周末記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)鮮明地表示，“醫(yī)改絕不能市場(chǎng)化”。

    與其說(shuō)這一方案平息了爭(zhēng)論，毋寧說(shuō)加劇了各部門(mén)之間的分歧。在衛(wèi)生部?jī)?nèi)部同樣爭(zhēng)論不休。方案出臺(tái)后，衛(wèi)生部進(jìn)行了一次閉門(mén)辯論賽，政府派與市場(chǎng)派分居兩方，前者由國(guó)研中心課題組負(fù)責(zé)人葛延風(fēng)領(lǐng)隊(duì)，后者由劉國(guó)恩率領(lǐng)，辯論的結(jié)果，是大多數(shù)在場(chǎng)的衛(wèi)生部官員們選擇投票支持市場(chǎng)派。

    爭(zhēng)論無(wú)法調(diào)和之下，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立制訂方案，并于5月底一起“過(guò)堂”。

    并非涇渭分明

    醫(yī)改方案制訂，使公眾第一次看到如此多的獨(dú)立機(jī)構(gòu)參與公共政策決策，第一次知悉決策中的諸多意見(jiàn)分歧。這被普遍視為進(jìn)步之舉，但采訪(fǎng)中，南方周末記者更多聽(tīng)到對(duì)這場(chǎng)大爭(zhēng)論的同一個(gè)評(píng)價(jià)詞：“一鍋粥”。

    兩大陣營(yíng)中的許多代表人物常常啼笑皆非地發(fā)現(xiàn)，他們的觀(guān)點(diǎn)與被貼上的標(biāo)簽并不相符。比如劉國(guó)恩就明確表示，在由誰(shuí)來(lái)籌資的問(wèn)題上，“我比政府派還政府派”。而市場(chǎng)派的另一個(gè)旗手、北京師范大學(xué)的顧昕，在國(guó)內(nèi)最先提出建立全民醫(yī)保，而在建立醫(yī)保賬戶(hù)后如何做的問(wèn)題上卻極力主張“英國(guó)模式”——這種模式向來(lái)是為政府派們所贊賞，但顧昕卻認(rèn)為他們根本未能理解“英國(guó)模式”的真正內(nèi)涵。

    “大家都過(guò)多地關(guān)注在宏大的主題上，未能真正展開(kāi)對(duì)細(xì)節(jié)更有效的討論。”世界衛(wèi)生組織課題組的組長(zhǎng)白海娜（Hana Brixi）如此評(píng)價(jià)。幾乎每位接受采訪(fǎng)的專(zhuān)家都提到了同樣的問(wèn)題，目前的爭(zhēng)論將醫(yī)療領(lǐng)域的改革統(tǒng)稱(chēng)醫(yī)改，再籠統(tǒng)地貼上“政府派”、“市場(chǎng)派”的標(biāo)簽，反而使得共識(shí)與分歧更加模糊，而民眾也更易混淆。

    這些改革主要涉及兩方面內(nèi)容：籌資與提供服務(wù)。在籌資問(wèn)題上，各方公認(rèn)政府應(yīng)該承擔(dān)更多責(zé)任，而在服務(wù)應(yīng)該由誰(shuí)提供的問(wèn)題上則產(chǎn)生巨大分歧。

    因?yàn)榛\統(tǒng)談?wù)摰母蓴_，不少專(zhuān)家們開(kāi)始擔(dān)心，權(quán)利與責(zé)任可能會(huì)在這“一鍋粥”中被攪混，例如如果只籠統(tǒng)說(shuō)要市場(chǎng)化，那么就有可能為政府尋找到理由推卸掉自己在籌資上的責(zé)任；如果只是說(shuō)“政府主導(dǎo)”，那么是由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部還是勞動(dòng)保障部主導(dǎo)呢？而這個(gè)社會(huì)是人的社會(huì)、家庭的社會(huì)，個(gè)人與家庭所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任邊界又在哪里？

    模糊不清將可能使得爭(zhēng)論很難在一個(gè)理性與有效率的層面展開(kāi)，而核心數(shù)據(jù)的缺失也使得研究難以真正深入。

    “我不在乎被劃入哪一派。關(guān)鍵是改革能否實(shí)現(xiàn)人人享受支付得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)目標(biāo)。我們已投入了多少？產(chǎn)生的效果如何？只有公布了這些數(shù)據(jù)——比如現(xiàn)有衛(wèi)生支出中有多少是被公費(fèi)醫(yī)療者所占用的——才能根據(jù)數(shù)據(jù)作出研究分析。”被視為“市場(chǎng)原教旨主義者”、從今年1月至今為醫(yī)改撰寫(xiě)近30篇系列專(zhuān)欄評(píng)論的經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁說(shuō)，“不然很難從空中落到地上。”

    一個(gè)和八個(gè)

    真正的對(duì)決到來(lái)。5月30、31日，在釣魚(yú)臺(tái)國(guó)賓館，醫(yī)改方案秘密“過(guò)堂”。

    “過(guò)堂”的一共有8個(gè)方案，分別來(lái)自北大、復(fù)旦、國(guó)研中心、世衛(wèi)組織、世行和麥肯錫，以及后來(lái)增加的北師大、人大。參加“堂審”的，除了醫(yī)改協(xié)調(diào)小組外，還有來(lái)自國(guó)內(nèi)外的多名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家。

    “我沒(méi)敢參加，因?yàn)橛X(jué)得絲毫沒(méi)有希望，怕看到結(jié)果會(huì)太悲傷。”臨近關(guān)鍵時(shí)刻，劉國(guó)恩卻選擇飛往華盛頓，“我甚至做好了被驅(qū)逐回美國(guó)的準(zhǔn)備”。

    此時(shí)距他放棄美國(guó)北卡大學(xué)終身教職，成為北大全職教授，還不滿(mǎn)一年。

    讓他悲傷和失去信心的一個(gè)事實(shí)是，他的主張甚至無(wú)法在方案中充分表達(dá)。

    由于兩大陣營(yíng)的領(lǐng)軍人物同在北大課題組內(nèi)，爭(zhēng)論激烈且難以達(dá)成共識(shí)，外界曾一度猜測(cè)北大可能提交兩份報(bào)告。后來(lái)北大校方?jīng)Q定分別由李玲和劉國(guó)恩統(tǒng)稿，而劉反復(fù)權(quán)衡后放棄這一責(zé)任，換來(lái)將自己最主要的觀(guān)點(diǎn)——“應(yīng)由多方提供醫(yī)療服務(wù)”——植入李玲版報(bào)告。

    不過(guò)他終究做不到置身事外。就在“過(guò)堂”頭一天，聽(tīng)說(shuō)研究中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的國(guó)際權(quán)威、哈佛大學(xué)教授蕭慶倫將參加評(píng)審，劉國(guó)恩趕飛回國(guó)，在北京機(jī)場(chǎng)截住這位曾經(jīng)全額資助自己做博士后研究的老師。

    一個(gè)多小時(shí)的交談中，劉國(guó)恩全面闡述了自己的觀(guān)點(diǎn)和他對(duì)中國(guó)醫(yī)改現(xiàn)狀的理解。這是一次“私下過(guò)堂”，第二天的堂審中，每個(gè)方案的發(fā)言時(shí)間不過(guò)半個(gè)小時(shí)，甚至有人連自己的主張都未能闡述完。

    認(rèn)真傾聽(tīng)的蕭慶倫沒(méi)有作出任何評(píng)價(jià)。“市場(chǎng)派”們忐忑不安，一些人開(kāi)始祈禱另一位可以與會(huì)的旗手——北京師范大學(xué)的顧昕——千萬(wàn)不要生病。

    衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在“堂審”時(shí)宣布，“所有的方案都只是提供參考。沒(méi)有八個(gè)方案，只有一個(gè)方案。”但堂審當(dāng)天，形勢(shì)陡然逆轉(zhuǎn)。一位不愿透露姓名的與會(huì)者告知南方周末記者，完全主張“政府主導(dǎo)”的方案竟然只有一個(gè)半——國(guó)研中心的一個(gè)和北大方案的半個(gè)——許多與會(huì)者對(duì)北大方案的“頭和身子左右互搏”深感詫異。

    除此之外，其他的方案或鮮明支持市場(chǎng)化，或在兩者之間。在之前被認(rèn)為會(huì)主要傾向于政府派的世界衛(wèi)生組織方案，則明確主張引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

    “完全沒(méi)有想到！”5月31日，獲悉“堂審”結(jié)果的劉國(guó)恩從未如此慶幸他當(dāng)初回國(guó)的決定。

    沒(méi)有完美的模式

    就在“堂審”之中，無(wú)論是政府主導(dǎo)派還是市場(chǎng)主導(dǎo)派，無(wú)論是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，都受到了國(guó)際專(zhuān)家們的質(zhì)疑。

    專(zhuān)家們公認(rèn)的事實(shí)是，英國(guó)模式、美國(guó)模式等各個(gè)模式都有各自的問(wèn)題，目前全世界并沒(méi)有一個(gè)完美的模式，也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家完美地解決了醫(yī)療問(wèn)題。

    “要避免描繪長(zhǎng)期的細(xì)節(jié)藍(lán)圖，要關(guān)注你的目標(biāo)，未來(lái)5年的目標(biāo)以及你期望的變化。”一位與會(huì)者翻開(kāi)筆記本，向南方周末記者轉(zhuǎn)述了當(dāng)時(shí)一位國(guó)外專(zhuān)家的建議。

    而在6月底召開(kāi)的清華－布魯金斯中心的第二次醫(yī)改圓桌會(huì)上，美國(guó)布魯金斯學(xué)會(huì)董事萊昂納多。D.雪弗（Leonard D.Schaeffer）指出，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家真正有最完善、最完美的制度，每一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度，都在平衡三個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，即可及性、質(zhì)量和成本三者的權(quán)衡問(wèn)題。他用一部美國(guó)影片《食者》（Diner）來(lái)進(jìn)行解釋?zhuān)河捌�的主人公在波拉多有一個(gè)高檔快餐廳，標(biāo)志牌上寫(xiě)著“我們的食物又快又好又便宜”，下面還有一行小字，寫(xiě)的是“以上只能選兩樣”。

    “犧牲不可避免，關(guān)鍵是看政策目標(biāo)是什么。”在第三次醫(yī)改圓桌會(huì)上，美國(guó)喬治大學(xué)法學(xué)院教授格里格。布洛赫（Greg Bloche）如此建議，他是2008年美國(guó)民主黨總統(tǒng)競(jìng)選人奧巴馬的醫(yī)療政策顧問(wèn)。

    在他看來(lái)，歷史上發(fā)生的故事曾經(jīng)證明了這一點(diǎn)。現(xiàn)在一些歐洲國(guó)家所推行的全民醫(yī)保，其實(shí)是18世紀(jì)戰(zhàn)爭(zhēng)的產(chǎn)兒。因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)頻密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括醫(yī)保。到了20世紀(jì)，一戰(zhàn)二戰(zhàn)要求公民作出更大的犧牲，而體現(xiàn)國(guó)家對(duì)人民關(guān)懷、體現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)的全民醫(yī)保因此在許多國(guó)家得以建立。

    “可以看到，中國(guó)的8個(gè)方案各有各的目標(biāo)，有的為了人人享有健康，有的為了體現(xiàn)社會(huì)和諧，”一位要求匿名的專(zhuān)家分析說(shuō)，“最后的選擇其實(shí)取決于政府未來(lái)幾年的目標(biāo)。”

    盡管“補(bǔ)需方”的方向已經(jīng)明確，可是爭(zhēng)論依然還在繼續(xù)，并將更加激烈。

    “無(wú)論怎么補(bǔ)需方，都不能代替供方能力的建設(shè)，尤其不能忽略政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)上的作用，”代濤依然堅(jiān)持“政府主導(dǎo)”，“否則無(wú)論怎么改革都很難成功。”

    正是出于這個(gè)理由，代濤認(rèn)為在為公民發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助之外，國(guó)家還必須對(duì)醫(yī)院投入更多。目前國(guó)家對(duì)許多醫(yī)院的撥款連給離退休員工發(fā)工資都不夠，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管制——一個(gè)擁有20年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的協(xié)和醫(yī)院教授，每看一個(gè)病人，掛號(hào)與診療費(fèi)用加起來(lái)僅僅14元。

    醫(yī)生與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格根本不能反映他們的市場(chǎng)價(jià)值，既造成了“全國(guó)人民上協(xié)和”的擁擠局面，又使得醫(yī)院展開(kāi)種種“創(chuàng)收”活動(dòng)。

    而醫(yī)療衛(wèi)生本身的一些特殊性，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也無(wú)法自己滿(mǎn)足（例如醫(yī)生自己得了闌尾炎，卻沒(méi)法自己做手術(shù)），則為醫(yī)院的創(chuàng)收活動(dòng)提供了種種便利。

    “不管付賬的是病人、企業(yè)，還是什么其他機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)都只是一個(gè)錢(qián)包，遲早會(huì)被醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)掏出來(lái)，”一位專(zhuān)家說(shuō)，“尤其是在可以預(yù)想的未來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)依然供不應(yīng)求，人們看病依然越來(lái)越難。”

    贊成全民醫(yī)保的專(zhuān)家們卻比較樂(lè)觀(guān)。在北師大的顧昕看來(lái)，在強(qiáng)大的醫(yī)院與弱小的病人之外，掌握著巨大保險(xiǎn)金額的“第三方”的崛起，將形成一個(gè)能代表病人與醫(yī)院博弈的力量。

    不過(guò)這場(chǎng)強(qiáng)者之間的談判，在中國(guó)目前還橫亙著一條價(jià)格體制的鴻溝。由于醫(yī)院依照國(guó)家定價(jià)按項(xiàng)目收費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常只有照單子埋單的份，而無(wú)法讓醫(yī)院按病種收費(fèi)——倘若按病種收費(fèi)，例如治好一個(gè)闌尾炎3000元，則醫(yī)院必須既治愈病人，又會(huì)主動(dòng)節(jié)約費(fèi)用，各項(xiàng)不必要的檢查必然不會(huì)再出現(xiàn)在保險(xiǎn)單子上。

    那樣一天會(huì)在何時(shí)到來(lái)，醫(yī)院的“創(chuàng)收”行為能在何時(shí)得到約束，眼下依然未知。一位“政府主導(dǎo)派”專(zhuān)家一臉平靜地說(shuō)，“也許還等不到那一天，沸騰的民怨就會(huì)讓他們（市場(chǎng)派）不得不回到政府主導(dǎo)的路上來(lái)。”

    “這條路需要時(shí)間，”熊先軍則如此回應(yīng)，“每當(dāng)市場(chǎng)化改革推進(jìn)到某個(gè)領(lǐng)域，邏輯相同的爭(zhēng)論總會(huì)一再發(fā)生，但是時(shí)間證明，歷史是退不回計(jì)劃時(shí)代的。”

    9月初，國(guó)家發(fā)改委在其網(wǎng)站上宣布，最新醫(yī)改方案已形成，將遞交國(guó)務(wù)院討論。其后，出席大連達(dá)沃斯論壇的國(guó)家發(fā)改委官員透露，醫(yī)改方案將向社會(huì)公布，征求全民意見(jiàn)。