北京醫(yī)�；�金一年間從結(jié)余變成入不敷出，凸顯醫(yī)保管理存在制度性缺陷，僅靠總量控制難以解決問題。

    有關(guān)北京醫(yī)�；�金的種種猜測，隨著一份通知的下發(fā)不脛而走。

    在這份《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制的通知》中，北京市人力資源和社會(huì)保障局提出：要對(duì)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行總量控制。

    按此原則，在整個(gè)2011年度，不同級(jí)別的醫(yī)院將面臨不同的費(fèi)用增長控制指標(biāo)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長率不得超過18%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不超過25%；一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不超過30%.

    令人意外的是，這一年度總量控制目標(biāo)，不是在2010年末，也不是在2011年初，而是在2011年7月全年已經(jīng)過半之時(shí)下達(dá)。此前，北京醫(yī)保一直采用按項(xiàng)目付費(fèi)，從未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行過總量控制。

    突如其來的控費(fèi)，令醫(yī)院措手不及：“年中才提總量控制，要保證不超額，我們只能壓縮服務(wù)量”；還有醫(yī)生反映：“今年的醫(yī)保拒付比往年多”。

    猜測由此引發(fā)。一位北京某三甲醫(yī)院工作人員說，“北京醫(yī)保沒錢了”；另一位長期觀察北京醫(yī)保的研究者則稱，“北京醫(yī)保的資金使用出了問題。”

    “實(shí)時(shí)結(jié)算”釋放醫(yī)療需求

    對(duì)北京醫(yī)保費(fèi)用入不敷出的擔(dān)憂，最早來自醫(yī)保部門自己。

    財(cái)政部網(wǎng)站信息顯示，3月29日，北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員張大發(fā)曾公開透露，2010年北京市醫(yī)保結(jié)余11億元，“目前的收支平衡度已達(dá)到最佳最極限的狀態(tài)，若醫(yī)保再提高經(jīng)費(fèi)將超支。”

    《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2011》顯示，2010年，北京醫(yī)保基金共收入298.4億元，支出290.4億元，歷年累計(jì)結(jié)余為195.9億元。若以全年40%的漲幅計(jì)，則2011年，北京醫(yī)保需增加支出近120億元。

    如此高的漲幅，與北京醫(yī)保今年起實(shí)施醫(yī)�？�“實(shí)時(shí)就醫(yī)”新政有關(guān)。

    2011年1月起，北京將此前試點(diǎn)多時(shí)的“實(shí)時(shí)就醫(yī)”推向了所有定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院，全市所有在職職工、“一老一小”、無業(yè)居民都可以去自己選定的定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

    “實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算刺激了醫(yī)療消費(fèi)。”北京大學(xué)人民醫(yī)院一位醫(yī)生表示，“以前大家會(huì)掂量著年底報(bào)銷會(huì)不會(huì)出問題，看病、開藥、住院都會(huì)悠著點(diǎn)，現(xiàn)在，需要醫(yī)保報(bào)銷的部分當(dāng)時(shí)就實(shí)現(xiàn)，很多人不再有顧慮。”

    不過，若仔細(xì)分析歷年數(shù)據(jù)會(huì)發(fā)現(xiàn)，北京醫(yī)療花費(fèi)的快速上漲始自2009年。2008年，北京醫(yī)�；�金當(dāng)年收支結(jié)余高達(dá)58億元，結(jié)余率在全國處于前列；2009年，結(jié)余減少為30億元；到了2010年，更下降到18億元。

    2009年是新醫(yī)改元年。迄今為止，這輪醫(yī)改中得到各方認(rèn)可的一大成就，便是醫(yī)改覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高。

    如此轉(zhuǎn)變，“惠民”效果很明顯：2010年的全國衛(wèi)生總費(fèi)用顯示，各級(jí)政府預(yù)算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)籌資從20%提升到35.9%，城鄉(xiāng)居民個(gè)人支付比例從60%降至35.5%.

    控費(fèi)博弈與尷尬

    面對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)，一位專家毫不客氣地說：“醫(yī)保部門驚慌失措了。”

    “204號(hào)文”對(duì)可能超標(biāo)的醫(yī)院提出了嚴(yán)厲的處罰措施：“視超額情況實(shí)行約談及緩支醫(yī)保費(fèi)用、全市通報(bào)、黃牌警示、解除協(xié)議等處理。”

    據(jù)了解， 該文下發(fā)之后，控費(fèi)目標(biāo)又被層層分解：各區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)所掌握的資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、規(guī)模等，給各醫(yī)院下發(fā)了具體的總量控費(fèi)目標(biāo)；各醫(yī)院再據(jù)此核定了不同科室的控費(fèi)目標(biāo)；在一些醫(yī)院，控費(fèi)目標(biāo)又被分派到醫(yī)生頭上。

    北京三甲醫(yī)院一位放射科醫(yī)生透露，他們被規(guī)定一天內(nèi)同類的檢查中，所涉及的不同身體部位不能超過三個(gè)。

    在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，北京醫(yī)�？偭靠刂颇繕�(biāo)在年中下發(fā)，是“半道上改變游戲規(guī)則”，暴露其公共預(yù)算管理的缺失。“醫(yī)�；�金也是公共預(yù)算的組成部分，應(yīng)該根據(jù)總量以及和醫(yī)院的談判進(jìn)行預(yù)算管理。”

    值得注意的是，無論北京由“實(shí)時(shí)結(jié)算”引發(fā)的就診潮，還是全國由降低結(jié)余率、提高報(bào)銷比例引發(fā)的醫(yī)療花費(fèi)快速增長，都讓很多人“始料不及”。

    中國醫(yī)保研究會(huì)的一項(xiàng)研究顯示，目前醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，首先應(yīng)歸結(jié)于醫(yī)療需求的釋放與增長，其次則與由過度醫(yī)療等造成的醫(yī)療浪費(fèi)有關(guān)。

    參與該研究的中國醫(yī)保研究會(huì)張杰表示：“前者帶來的增長是合理的。所以目前的控費(fèi)改革，主要還是以壓縮醫(yī)療浪費(fèi)為主。其中有20%的可壓縮空間。”

    問題是，該如何將這些水分?jǐn)D出來？事實(shí)上，總額控制在北京之外的多個(gè)地區(qū)也已實(shí)施多年。不過，醫(yī)院和醫(yī)生向來對(duì)總額控制頗有微詞：“總量是如何確定的？有沒有考慮到醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的上漲？”

    這種總量控制常常顯得簡單粗暴，最常見的做法是拒付。全國政協(xié)委員、前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長趙平曾在多個(gè)場合舉例，徐州市的幾家公立醫(yī)院曾面臨幾千萬的醫(yī)保資金拒付。

    醫(yī)院也會(huì)用各種方法規(guī)避控費(fèi)。2011年5月，上海市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局等部門聯(lián)合發(fā)文，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“把‘因病施治、合理醫(yī)療’的各項(xiàng)措施落到實(shí)處”。

    文件中羅列了上海醫(yī)院存在的一些問題，包括：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，簡單機(jī)械地限制病人住院天數(shù)；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；甚至通過各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。

    “醫(yī)保控費(fèi)中必然出現(xiàn)博弈。問題是，在現(xiàn)有的醫(yī)保體系下，談判機(jī)制仍然沒有建立起來。”顧昕說，“醫(yī)療花費(fèi)總量應(yīng)由醫(yī)保和醫(yī)院雙方協(xié)商，若始終不能達(dá)成一致，則可以提交人大討論決定。”

    除了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，北京市發(fā)布“204號(hào)文”還有另一重背景：2011年5月31日，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出“推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。”

    不同于總額控制、總額預(yù)算，總額預(yù)付是指醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度。在一年內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用。

    理論上，這種機(jī)制的好處是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有節(jié)省費(fèi)用的動(dòng)力，醫(yī)院和醫(yī)生的行為將由此改變。但在顧昕看來，目前推行的總額預(yù)付大多變了味。他指出，總額預(yù)付的核心是“結(jié)余自留、超支不補(bǔ)”，只有這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能主動(dòng)尋求動(dòng)態(tài)平衡。但在一些地方成了結(jié)余按實(shí)際花費(fèi)支付，超支不補(bǔ)。結(jié)果是醫(yī)院毫無控費(fèi)積極性，十分被動(dòng)。

    “有些地方即便實(shí)行了總額預(yù)付，醫(yī)保部門還是將大量精力花在審核病歷是否合理，這違背了總額預(yù)付的初衷，和之前的按項(xiàng)目付費(fèi)有什么區(qū)別？”顧昕說。

    一位熟悉醫(yī)保管理的業(yè)內(nèi)人士稱，當(dāng)前醫(yī)保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲醫(yī)院經(jīng)�？梢钥吹揭环N醫(yī)保部門下發(fā)的紅頭文件，寫著某某藥超出總量了，需要控制。管理細(xì)到這個(gè)程度，究竟是好還是壞？”

    未來隱憂

    北京今年究竟花了多少醫(yī)保基金，歷年基金流向如何。

    一位專家透露，除了統(tǒng)計(jì)年鑒公布的參保人數(shù)和宏觀的收支情況，醫(yī)保的很多信息只在某些場合口頭傳達(dá)。

    “醫(yī)�；�金需要更加透明。不僅要公開收支，還應(yīng)公開流向。這既是對(duì)醫(yī)療保障制度的監(jiān)督，也有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。”顧昕說。

    從全國范圍來看，當(dāng)前醫(yī)保基金仍有不小的結(jié)余。2010年，全國醫(yī)保基金當(dāng)年收支結(jié)余770億元，累計(jì)結(jié)余5047.1億元。“醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體上是平穩(wěn)的。”張杰說。

    但結(jié)余表象下的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。盡管全國以及大部分省的醫(yī)保基金都有結(jié)余，各縣市卻并不平衡，一些縣市的醫(yī)�；�金已出現(xiàn)赤字，醫(yī)�；�金當(dāng)年收支的入不敷出并不罕見。

    湖南省邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫，2010年發(fā)表于《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的一篇論文對(duì)邵陽市醫(yī)�；�金進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡；基金累計(jì)結(jié)余平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡；基金的總體結(jié)余平衡掩蓋了具體項(xiàng)目的不平衡；基金賬面平衡掩蓋了實(shí)際的不平衡；基金賬面結(jié)余的平衡掩蓋了基金縮水。

    除了近憂，醫(yī)保基金還有另一隱患：隨老齡化而來的退休人員的增加。

    仰賴龐大的外來就業(yè)人群，這一矛盾在老齡化嚴(yán)重的北京目前尚不突出。

    數(shù)據(jù)可見，北京參保的在職職工人數(shù)增長快于退休人員的增長。但從長期來看，多位專家指出，隨著老齡化加劇，中國醫(yī)療保險(xiǎn)中“退休職工不繳保費(fèi)”的規(guī)定，將使醫(yī)�；�金面臨越來越大的壓力。中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授宋世斌通過精算建模測算出中國醫(yī)保將在30年后出現(xiàn)較大債務(wù)。

    在同樣來自中山大學(xué)的教授申曙光看來，老齡化對(duì)醫(yī)保的壓力已近在咫尺。與養(yǎng)老保險(xiǎn)已采取“部分積累制”不同，中國現(xiàn)行醫(yī)保制度為“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，但退休人員不需繳費(fèi)。這一政策有著轉(zhuǎn)軌時(shí)期復(fù)雜的歷史背景。申曙光指出，這屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期歷史遺留的醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性負(fù)債”，雖然應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)主要責(zé)任，但是未能在醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換時(shí)進(jìn)行必要的評(píng)估和清算，因而全部轉(zhuǎn)嫁給新制度實(shí)行之后的年輕一代職工醫(yī)保的參保人員。

    這使單位和在職人員承擔(dān)著雙重的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)：一方面是為在職人員自身繳費(fèi)；另一方面，還要為舊制度下退休人員的醫(yī)療費(fèi)用埋單。這一當(dāng)初“權(quán)宜之計(jì)”的風(fēng)險(xiǎn)已日益凸顯。

    “當(dāng)前醫(yī)�；�金最直接的壓力來自醫(yī)療費(fèi)用的上漲，控費(fèi)是第一位的；但是老齡化以及制度缺陷帶來的風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視，必須從現(xiàn)在起就著手應(yīng)對(duì)。”申曙光說。