“現(xiàn)在，北京的醫(yī)療應該是痛下決心要改了，不改不成了！為什么給醫(yī)院下總量控制指標��？醫(yī)院實在不像話了！必須要有個措施來約束它，不進行付費制度改革絕對不行！有多少錢都不夠花！”北京市人力資源和社會保障局（下稱北京人社局）副巡視員張大發(fā)有些激動地說。

　　10月26日，北京人社局對外發(fā)布了新的醫(yī)保基金數(shù)據(jù)，2011年1-9月份，北京全市醫(yī)�；�金收入274億元，支出265.9億元，結(jié)余8.1億元。預計到今年12月底，北京市醫(yī)療保險基金可以實現(xiàn)當年收支平衡，略有結(jié)余。同時，自2001年以來的累計結(jié)余約200億。

　　此次發(fā)布是針對此前引發(fā)廣泛關(guān)注的北京醫(yī)保基金將出現(xiàn)赤字，多年結(jié)余也將耗盡的推論。此前，張大發(fā)曾在3月底透露，2010年北京市“醫(yī)保收入296.6億，支出285.5億，結(jié)余11億。”目前的收支平衡度已達到最極限的狀態(tài)，若醫(yī)保再提高經(jīng)費將超支。張還表示因為多項政策調(diào)整，“導致醫(yī)療需求釋放，就醫(yī)人數(shù)比原來增加了70%，支出費用增長40%以上。若照此速度增長，不加以控制，醫(yī)�；�金將面臨超支危險。

　　從26日的新數(shù)據(jù)推算，2011年，北京市醫(yī)保的收入將約有365億，支出則將超過355億（年末是看病開藥的高峰）。支出增長幅度應低于去年，在20%～30%之間。當前并無出現(xiàn)赤字和耗盡結(jié)余的風險。

　　但正如張大發(fā)在26日所言，北京市醫(yī)�；�金仍然面臨隨著醫(yī)保的發(fā)展、覆蓋面的擴大、參保人員待遇水平的提高、就醫(yī)結(jié)算方式的改變以及目前實行的按項目付費、以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的過度醫(yī)療服務(wù)所帶來的道德風險和支出增長過快的壓力。

　　隨著北京的市級公費醫(yī)療改革，在2012年將有約105萬原公費醫(yī)療人員參保，數(shù)量遠大于區(qū)縣改革所涉的45萬人。這些政策調(diào)整都有可能引發(fā)北京醫(yī)保支出的大幅增長。

　　北京醫(yī)�；�金的可持續(xù)發(fā)展將取決于，是否能夠多種措施并進，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。通過付費制度改革，建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的費用控制機制，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。多項試點已在2011年下半年展開，博弈在此之前就早已暗流涌動。

　　控費舉措

　　在與服務(wù)提供方——醫(yī)院的博弈中，支付方醫(yī)保基金選擇了以付費方式作為改變現(xiàn)有利益格局的突破口。

　　5月底，人力資源和社會保障部（下稱人社部）下發(fā)了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出了當前推進付費方式改革的任務(wù)目標：結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度。“為什么醫(yī)藥費用居高不下的問題解決不了？是因為現(xiàn)在的政策是開藥提15%，多開多提。不從根上進行改革，不成。”張大發(fā)說。

　　北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系副教授楊莉認為，目前作為幾乎是單一支付方的醫(yī)保對醫(yī)藥費用的抑制作用未得到發(fā)揮。其實，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保對于抑制醫(yī)藥費用的不合理增長應該發(fā)揮更大作用。通過總額預付和按病種分組付費（DRGs）的方式，將藥品費用轉(zhuǎn)變成醫(yī)院的成本，切斷醫(yī)生（醫(yī)療機構(gòu)）與藥品銷售的利益聯(lián)系。

　　今年7月，北京市開始了總額預付和按病種分組付費改革試點，同時按照“以收定支、收支平衡”的原則，對醫(yī)保基金實行預算管理和總量控制。在朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家三級綜合醫(yī)院進行總額預付試點，采用“結(jié)余獎勵，超支分擔”的模式；在人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家醫(yī)院，就108個病組先行進行按病種分組（DRGs）付費試點。

　　未納入總額預付試點的其他所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外）實行醫(yī)療保險基金支出總量控制。“個別醫(yī)院費用增長嚇人，2009年是3000萬，2010年就到了8000萬。還有個別醫(yī)院，在任務(wù)沒有增長，情況沒有大變化的情況下，醫(yī)療費用卻增長了5-6倍。這種增長幅度，醫(yī)�；�金承受不了，必須有控制。”張大發(fā)說。

　　總量控制實際上是因為暫時無法實現(xiàn)總額預付而采取的過渡性措施。因為北京醫(yī)保基金仍不能“科學準確”地測算醫(yī)療機構(gòu)的實際費用，只是根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、前三年的增長幅度，再考慮到今年的增長因素，確定今年應該增長多少。

　　不同級別的醫(yī)院給了不同的費用增長控制指標：三級醫(yī)療機構(gòu)的費用增長率不得超過18%；二級醫(yī)療機構(gòu)增長率不超過25%；一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)增長率不超過30%.北京人社局醫(yī)保處調(diào)研員孫德堯證實了《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金實行總量控制的通知》中對各級醫(yī)療機構(gòu)的控制指標。但與總額預付不同，總量控制采取的是“結(jié)余不歸己，超支不分擔”的方式，對超出指標的醫(yī)療機構(gòu)有約談、黃牌警示、緩支2個月等措施。

　　改革試點

　　為了推進付費制度改革，在7月，北京人社局醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（下稱醫(yī)保中心）與朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家總額預付試點醫(yī)院前后各進行了8次談判，對門診和住院基本醫(yī)療保險費用合理定額。

　　北京友誼醫(yī)院副院長嚴松彪說，“近期我們進行了門診處方、臨床路徑、用藥和抗生素的規(guī)范。運行兩個月后，效果不錯。試點結(jié)束后，如果這期間費用和預付定額吻合的話，我們明年會繼續(xù)跟社保局簽下去。目前來看是可以的。

　　友誼醫(yī)院是總額預付和按病種分組付費的雙重試點醫(yī)療機構(gòu)。“按病種分組付費也好，總額預付也好，一個重要的目的是從付費角度規(guī)范醫(yī)療行為，是給醫(yī)院的一種制約，使醫(yī)院必須按照臨床路徑標準走，不能進行過度醫(yī)療和縮水醫(yī)療。”嚴松彪說。

　　預付定額標準的確定是在去年同一時期醫(yī)保支付量基礎(chǔ)上再在加上9%的增量。“總額預付對基金的安全使用和合理分配有了保障；另外，對醫(yī)療機構(gòu)也有了制約，原來是別人當家，要花錢管別人要，現(xiàn)在是自己當家，就要考慮如何精細化的管理。”友誼醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任趙冠宏說。

　　但作為處于博弈之中的利益相關(guān)方，醫(yī)保中心和友誼醫(yī)院立場不同，訴求和觀點也隨之不同。友誼醫(yī)院方面認為，因為“區(qū)縣公費醫(yī)療納入醫(yī)保”和“醫(yī)保藥品目錄擴容”等政策性的原因，今年的醫(yī)保支出也會有較大的波動，醫(yī)保支出肯定要高于去年。趙冠宏表示，今年友誼醫(yī)院的門診量和住院量與去年同期相比都有20%～30%的增長，次均費用雖然下降，總費用卻會增長。

　　“2011年在試點之前計算時，社保局表示2010年（醫(yī)保支出）已經(jīng)到了峰值，但是我們認為2011年不會低于2010年，”嚴松彪說，“明年上半年，市級事業(yè)單位公費醫(yī)療（涉及105萬人）都納入醫(yī)保了，因此要重新做預算。

　　貓鼠游戲

　　對于發(fā)現(xiàn)的不合理的醫(yī)保支出，醫(yī)保中心將拒付。該中心主任徐仁忠透露，僅從今年年初至今，醫(yī)保中心就已經(jīng)拒付醫(yī)保支出2200萬，與去年全年800多萬的拒付金額相比，增幅巨大。

　　發(fā)生拒付以后，不能報銷的費用由開處方醫(yī)生個人負擔，有些醫(yī)院還會加罰醫(yī)生。即便如此，仍有醫(yī)生違規(guī)開藥，超量開藥。

　　為了解決此類的不合理醫(yī)�；�金支出，醫(yī)保管理部門還完善了計算機審核結(jié)算系統(tǒng)，“對每一參保人員就醫(yī)，每一醫(yī)生對患者的診療情況進行實時監(jiān)測；對重復開藥，超量開藥等違規(guī)現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。”張大發(fā)說。

　　醫(yī)保管理部門還要求，8月31日，二級以上醫(yī)院定點公立醫(yī)療機構(gòu)和定點營利性醫(yī)療機構(gòu)必須完成醫(yī)生工作站建設(shè)。全北京近1900家定點醫(yī)療機構(gòu)被要求在11月30日之前，完成醫(yī)生工作站建設(shè)。明年還將啟動定點醫(yī)療機構(gòu)之間的互通互聯(lián)，解決重復開藥，倒賣藥品的問題。

　　對于不實名就醫(yī)，套取藥品的行為，已有19家定點醫(yī)療機構(gòu)受到黃牌警示，20名醫(yī)生因參與騙保、不執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報銷。“實名就醫(yī)本是衛(wèi)生部門的要求，但這個要求下達多年之后，沒有得到貫徹實施，問題非常突出，是造成醫(yī)�；�金損失浪費的一個非常重要的源頭，”張大發(fā)說，“我們發(fā)現(xiàn)，原來靠倒賣醫(yī)療費用發(fā)票發(fā)財?shù)娜�，改為租用參保人的社�？ǎ�開藥倒賣；也有參保人受到誘惑，到醫(yī)院開藥倒賣。趙冠宏認為，是醫(yī)療保障水平不平衡造成了此類行為的發(fā)生，”因為還有一部分人群沒有保障（或保障水平低），如果大家的保障水平都一樣，問題就解決了。