21）曾收了一位56歲女性患者，來(lái)時(shí)精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見(jiàn)較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當(dāng)時(shí)血色素剩三克左右，我當(dāng)時(shí)考慮有無(wú)席漢綜合癥，后來(lái)主任查房說(shuō)了一句話(huà)：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周?chē)�骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時(shí)缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒(méi)有增大，所以流產(chǎn)不會(huì)引起席漢，這句話(huà)記憶較深刻，與大家分享！

    22）實(shí)習(xí)時(shí)，一個(gè)組的同學(xué)在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來(lái)了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒(méi)事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來(lái)病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊

    23）搶救有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品中毒的例子。

    一日，急診送來(lái)一年女性，家屬說(shuō)喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見(jiàn)病人無(wú)阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg，q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問(wèn)其所喝量，謂一小口而已。

    經(jīng)驗(yàn)：1、不要過(guò)分相信家屬提供的情況，患者清醒的話(huà)，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時(shí)向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個(gè)體耐受差異，情況不明時(shí)要反復(fù)思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

    24）明天我一個(gè)病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿(mǎn)肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理�？垢腥�3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來(lái)越差，水腫越來(lái)越厲害一直到鎖骨。沒(méi)兩天血象又高起來(lái)，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很?chē)?yán)重。又抗感染。一天她的長(zhǎng)期陪護(hù)說(shuō)，總共3周時(shí)間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問(wèn)了一句“她不會(huì)沒(méi)吃飽吧？”

    陪護(hù)說(shuō)，怎么會(huì)，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個(gè)病人每日最少需要700大卡，我以營(yíng)養(yǎng)最好的紐純素來(lái)算，這個(gè)病人每天攝入不到400大卡。也就是說(shuō)，這個(gè)病人已經(jīng)餓了3個(gè)禮拜了。

    我給她簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)了一下飲食，每天喂6-7次。

    過(guò)了兩天這個(gè)陪護(hù)又來(lái)抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過(guò)幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點(diǎn)都不腫了，患者精神也好起來(lái)，開(kāi)始哼哼唧唧的亂叫了。

    明天她就可以出院了。我查房看見(jiàn)那個(gè)陪護(hù)開(kāi)著窗戶(hù)透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點(diǎn)，沒(méi)有暖氣。

    這時(shí)二線(xiàn)說(shuō)了一句關(guān)鍵的話(huà)，打電話(huà)告訴家屬，回去換陪護(hù)。

    25）幾天前一位20歲的學(xué)生，大量氣胸，壓縮95%，找外科會(huì)診后，給予閉式引流，但過(guò)了幾分鐘患者訴胸悶加重，開(kāi)始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復(fù)張引起了肺水腫，主任說(shuō)就少交代了一句話(huà)，讓放氣時(shí)慢慢放，放一會(huì)用夾子夾一會(huì)兒。幸虧搶救及時(shí)，小命保住了。

    26）以前在急診值班，120拉來(lái)一個(gè)喝多的，患者50多歲男性滿(mǎn)身酒味，來(lái)時(shí)候意識(shí)不清，太忙了也沒(méi)仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士去換藥回來(lái)和我說(shuō)：感覺(jué)這個(gè)人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽(yáng)性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來(lái)是腦出血，那一夜就再?zèng)]敢睡覺(jué)（真怕啊、差點(diǎn)誤診），多虧護(hù)士的提醒！以后查體問(wèn)病史再也不敢大意了！

    27）曾經(jīng)一次值班時(shí)急診送來(lái)一個(gè)病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼吸音基本對(duì)稱(chēng)。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實(shí)為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對(duì)于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒(méi)有氣胸的典型表現(xiàn)

    28）曾經(jīng)見(jiàn)到一個(gè)病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說(shuō)大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無(wú)效，并出現(xiàn)腹瀉，請(qǐng)感染科會(huì)診考慮為麻疹，專(zhuān)科治療后痊愈出院。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗(yàn)。

    29）我在外科實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一BPH（良性前列腺增生肥大）的七十歲病人入院，當(dāng)時(shí)病人只叫尿急，后來(lái)就開(kāi)始昏睡，半邊肢體抽搐，馬上就進(jìn)入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng)，此病人有高血壓病史。當(dāng)時(shí)我還以為是腦卒中了，我們上級(jí)醫(yī)生過(guò)來(lái)一看，一問(wèn)

    有沒(méi)糖尿病史，后來(lái)一查 ：糖尿病酮癥酸中毒，立馬降糖補(bǔ)液治療

    后來(lái)主任說(shuō)明明有爛蘋(píng)果味道嘛

    一語(yǔ)驚醒夢(mèng)中人！！

    30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時(shí)畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當(dāng)時(shí)予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對(duì)癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無(wú)好轉(zhuǎn)。考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說(shuō)了一聲。主任說(shuō)給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強(qiáng)制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)�，F(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當(dāng)時(shí)辦出院了怎么辦？？

    31）我在實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門(mén)診，那天上午快要下班時(shí)來(lái)了一位中年婦女，說(shuō)右側(cè)乳房下面"發(fā)炎"了，還反復(fù)發(fā)燒了2天，在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒(méi)有好轉(zhuǎn)，那位帶教老師看了一下，發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個(gè)小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點(diǎn)而已，無(wú)明顯疼痛，乳房沒(méi)有包塊及周?chē)鷽](méi)有潰瘍紅腫等表現(xiàn)，就隨便開(kāi)了一些消炎藥便準(zhǔn)備放她走了。我想了一下：患者那么一個(gè)小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧，會(huì)不會(huì)有傳染病？記得以前老師給我們上傳染病學(xué)時(shí)曾經(jīng)說(shuō)過(guò)"對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能"，于是我仔細(xì)問(wèn)了那人的職業(yè)說(shuō)是附近公園的園林維護(hù)工，最近常于草叢中從事勞動(dòng)，發(fā)熱較厲害達(dá)39度左右，我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大，便懷疑恙蟲(chóng)病，予查外斐反應(yīng)居然是陽(yáng)性并趕緊收住院了，那位帶教也不得不佩服我們這些剛學(xué)完傳染病學(xué)沒(méi)有多久的準(zhǔn)醫(yī)生。如果隨便把她放走不知到會(huì)是什么后果！

    32）我曾遇到一個(gè)病例：是一個(gè)女大學(xué)生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門(mén)增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門(mén)處團(tuán)塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時(shí)，做了支氣管鏡欲取病理以證實(shí)，但是氣管鏡下完全正常，又過(guò)了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺(jué)得那個(gè)鏡檢的是個(gè)年輕的大夫，他還想找個(gè)氣管鏡高手再作一次，這時(shí)一個(gè)老教授說(shuō)，“雖然影像學(xué)極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個(gè)思路了，先做個(gè)胸透再說(shuō)吧”，就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門(mén)的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個(gè)CT一看明顯的右肺門(mén)處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實(shí)做氣管鏡那時(shí)可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會(huì)就是：一定要克服思維定勢(shì)，一定要綜合分析，試想如果再作一個(gè)氣管鏡患者遭罪不說(shuō)，還是不會(huì)有所發(fā)現(xiàn)的，我覺(jué)得作一個(gè)好醫(yī)生，首先要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本功，這樣才能考慮周全，觸類(lèi)旁通，我們?cè)谧鞒鲈\斷時(shí)，不能漫無(wú)目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開(kāi)展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來(lái)，你也不是個(gè)好醫(yī)生，一定要有針對(duì)性開(kāi)展輔助檢查項(xiàng)目。其次，必須多在臨床實(shí)踐，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證理論，擴(kuò)展理論。只有理論和實(shí)踐都過(guò)硬，才能成為一個(gè)出色的醫(yī)生。

    33）一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿(mǎn)意。解釋是：年紀(jì)大，腦動(dòng)脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無(wú)意中查甲功系列————甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

    34）一多年肺心病老患者，長(zhǎng)期臥床吸氧在我科住院，平日病情相對(duì)平穩(wěn)，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥，值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動(dòng)脈血?dú)�，血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開(kāi)大吸氧流量開(kāi)關(guān)均無(wú)改善，值班醫(yī)生懷疑有無(wú)肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像，上級(jí)醫(yī)生指示，先查一下吸氧管有無(wú)漏氣，經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn)。原來(lái)老人家大半天就一口氧氣都沒(méi)吸上。做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀！

    35）一多年肺心病老患者，長(zhǎng)期臥床吸氧在我科住院，平日病情相對(duì)平穩(wěn)，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥，值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動(dòng)脈血?dú)�，血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開(kāi)大吸氧流量開(kāi)關(guān)均無(wú)改善，值班醫(yī)生懷疑有無(wú)肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像，上級(jí)醫(yī)生指示，先查一下吸氧管有無(wú)漏氣，經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn)。原來(lái)老人家大半天就一口氧氣都沒(méi)吸上。做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀！

    36）我在心內(nèi)時(shí)收到一個(gè)病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時(shí)入急診，既往有冠心病，一共做過(guò)2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個(gè)支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個(gè)90%的狹窄沒(méi)有解決，當(dāng)時(shí)患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過(guò)膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，8小時(shí)后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽(yáng)性；懷疑主動(dòng)脈夾層，作了胸腹增強(qiáng)CT示急性化膿性膽囊炎，周?chē)�已有大量炎癥滲出。此時(shí)患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請(qǐng)外科會(huì)診：建議手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽(yáng)性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，恢復(fù)良好出院。

    37）在呼吸可實(shí)習(xí)時(shí)收了一個(gè) 咯血的病人，老年女性，否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等，�？┭�量每次20ml左右，均在夜間睡覺(jué)時(shí)發(fā)生。病人一般情況良好。胸部ct未見(jiàn)異常。查體血壓170/90mmhg，其余無(wú)特殊。病人有高血壓，服藥不規(guī)則。第2天主任查房后直接叫病人看口腔科，經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來(lái)真是汗顏啊……

    38）今天科室來(lái)了個(gè)腦梗病人，在開(kāi)遺囑時(shí)主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生講了腦血管病患者補(bǔ)液應(yīng)注意的問(wèn)題，下面這句話(huà)我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補(bǔ)液”

    當(dāng)時(shí)還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來(lái)腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積……

    39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，并復(fù)查監(jiān)測(cè)血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點(diǎn)夜班復(fù)查就6.9mmol/l了，仔細(xì)看了報(bào)告但沒(méi)標(biāo)有溶血，當(dāng)時(shí)考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來(lái)復(fù)查又低了下去：3.4mmol/l.當(dāng)時(shí)沒(méi)想明白。結(jié)果第二天主任查訪(fǎng)問(wèn)：昨天抽血是從哪邊抽的？

    汗……原來(lái)護(hù)士抽血時(shí)，新來(lái)的護(hù)士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來(lái)的……

    40）一老年病號(hào)，肺部感染，具體體征不知道了，總之很?chē)?yán)重，來(lái)院后查血常規(guī)，WBC2.0 .中性偏高，雖然覺(jué)得不對(duì)，不過(guò)我們科的數(shù)據(jù)一向很準(zhǔn)的，就沒(méi)有管了，六小時(shí)后再查，WBC12.0 ，醫(yī)生急忙了，打電話(huà)來(lái)說(shuō)不準(zhǔn)，旁邊一同事聽(tīng)了接過(guò)電話(huà)說(shuō)：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說(shuō)：是，剛才用了激素，醫(yī)生說(shuō)：是，有休克征象。

    同事拍了下桌子，這就對(duì)了，感染性休克病人，補(bǔ)體介導(dǎo)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時(shí)候根本就抽不出來(lái)，使用激素之后白細(xì)胞被激發(fā)下來(lái)了，當(dāng)然高了。你不信等幾個(gè)小時(shí)再查一下，更高。幾小時(shí)后查，WBC22.0.厲害。

    檢驗(yàn)也有強(qiáng)人啊。

    2，一個(gè)好友收了個(gè)肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當(dāng)時(shí)一看，血液標(biāo)本呈顆粒狀，叫同事來(lái)看，說(shuō)：RBC凝集了，冷凝，有沒(méi)有支原體感染——一看，肺炎，因?yàn)楹椭鞴茚t(yī)生熟，打電話(huà)過(guò)去問(wèn)肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說(shuō)，沒(méi)有，我說(shuō)，很有可能是支原體，因?yàn)橛欣淠�，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報(bào)告出來(lái)了，陽(yáng)性。

臨床實(shí)習(xí)心得（1）

臨床實(shí)習(xí)心得（3）

臨床實(shí)習(xí)心得（4）