2003年以來，醫(yī)改成為中國各界關(guān)注焦點(diǎn)。歷經(jīng)五年多的爭論，2009年4月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》出臺(tái)，標(biāo)志著最新一輪醫(yī)改拉開帷幕，至今已近三年。

三年來，中國醫(yī)改取得了很多階段性成果，尤其在基本醫(yī)療保障的擴(kuò)大發(fā)展和基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革重建上，取得了不小成就�？赡芤�?yàn)橹袊�的國際地位越來越重要，也可能因?yàn)樾箩t(yī)改和美歐一些國家的新一輪醫(yī)改正好同期，具有對(duì)比的新意，中國新醫(yī)改也引起了國際社會(huì)的廣泛關(guān)注。

2011年10月至12月，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國國際戰(zhàn)略研究中心相繼發(fā)布關(guān)于中國醫(yī)改進(jìn)展的評(píng)估報(bào)告。三個(gè)報(bào)告從不同角度對(duì)中國醫(yī)改取得的進(jìn)展和階段性成果給予了積極評(píng)價(jià)。在本屆“兩會(huì)”上，醫(yī)改問題也受到了高度關(guān)注。

雖然新醫(yī)改得到了國際社會(huì)的認(rèn)可，但國內(nèi)存在一些關(guān)于新醫(yī)改實(shí)際效果的不同聲音。主要的不同意見集中在新醫(yī)改的一些具體政策執(zhí)行上。比如實(shí)施基本藥物制度后，一些醫(yī)務(wù)人員的收入降低了；比如醫(yī)療保障覆蓋雖然擴(kuò)大了，但醫(yī)療費(fèi)用上升快，患者感受到的實(shí)惠不大；再比如政府增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入后，一些醫(yī)務(wù)人員積極性不高了。甚至也有觀點(diǎn)認(rèn)為，造成這些問題的原因是“政府主導(dǎo)”和“公益性”導(dǎo)向的醫(yī)改，在方向上出了問題。

怎么看這些問題？怎么評(píng)價(jià)中國新醫(yī)改三年的成效？筆者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生制度的重構(gòu)，是一個(gè)長期過程，需要分階段推展。過去三年是新醫(yī)改第一階段，明確了五項(xiàng)重點(diǎn)工作，這使得醫(yī)改推進(jìn)有了“抓手”，可操作，好評(píng)估。這也是新醫(yī)改和以往歷次醫(yī)改的重要區(qū)別之一。

但我們不能指望三年五項(xiàng)工作就能夠解決所有問題�？傮w而言，這三年的改革更多是在做“增量”，即通過增加政府投入，還這么多年來在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“欠債”。改革中出現(xiàn)了一些突出的問題，這些問題有的是因?yàn)楦母锊慌涮讓?dǎo)致的，比如擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋的同時(shí)，卻沒有強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上升；比如很多地方實(shí)施基本藥物制度，但財(cái)政補(bǔ)貼不能到位，就會(huì)使部分醫(yī)務(wù)人員收入下降；再比如增加政府投入，但績效考核的手段和能力跟不上，就會(huì)出現(xiàn)所謂“大鍋飯”現(xiàn)象。有的問題體現(xiàn)的是利益相關(guān)群體利益受損。

醫(yī)改畢竟不只是做增量。只要?jiǎng)?ldquo;存量”，重新配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生體系中利益相關(guān)群體必然有的得，有的失，必然就有反對(duì)意見。但就醫(yī)改的總體目標(biāo)而言，有些反對(duì)意見未必合理。因此，合理評(píng)價(jià)新醫(yī)改第一階段三年的成效，要看要看五項(xiàng)重點(diǎn)工作是否圍繞醫(yī)改方案設(shè)定的總體目標(biāo)，推進(jìn)情況是否達(dá)到了預(yù)設(shè)目標(biāo)。

筆者認(rèn)為，中國新醫(yī)改第一階段最戰(zhàn)略性的成就在于：第一，改革方向有了重大發(fā)展。首先，改革目標(biāo)向健康回歸，將健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。其次，將健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展納入到宏觀背景中，考慮健康對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的作用。正是基于這些考慮，才引出了基本醫(yī)療衛(wèi)生保障政府主導(dǎo)和公益性導(dǎo)向，政府和市場相結(jié)合的改革基調(diào)。

第二，改革執(zhí)行動(dòng)了真格。首先，中央政治局常委、副總理李克強(qiáng)掛帥新醫(yī)改，并和各省（區(qū)、市）的常務(wù)副省長等醫(yī)改主要負(fù)責(zé)人簽訂了責(zé)任狀，為醫(yī)改提供了政治保障。這一制度逐級(jí)逐部門仿效，在中國當(dāng)前行政體制背景下，確實(shí)能夠提升部門和地方醫(yī)改的積極性。其次，中央成立了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組及其實(shí)體的辦公室，各級(jí)各部門也都相應(yīng)成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改辦，為醫(yī)改提供了組織保障。

新醫(yī)改三年所取得的成就，核心是方向定位的正確。雖然一些體制性、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾尚未解決，但是只有方向明確了，后續(xù)的改革工作才能逐漸去解決這些問題。

仔細(xì)閱讀這幾個(gè)國際機(jī)構(gòu)的報(bào)告，可以發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改最受肯定的就是其確定的改革方向。美國國際戰(zhàn)略研究中心報(bào)告認(rèn)為，中國衛(wèi)生體制此前經(jīng)歷了兩個(gè)截然相反的發(fā)展階段，從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動(dòng)模式。中國新醫(yī)改正在探索一條政府與市場相結(jié)合的中間道路。世界衛(wèi)生組織的獨(dú)立報(bào)告則認(rèn)為，中國醫(yī)改朝著正確的方向前進(jìn)。

為什么這些國際機(jī)構(gòu)都非常強(qiáng)調(diào)醫(yī)改的方向？為什么明確和堅(jiān)定醫(yī)改的方向如此重要？因?yàn)楹芏鄧�家醫(yī)改的方向總是在政治周期中輪回。

比如美國醫(yī)改，并不是奧巴馬政府的“新政”。實(shí)際上，美國民主黨和共和黨已經(jīng)就實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保問題斗爭了近一個(gè)世紀(jì)，在美國每屆大選中，醫(yī)改都是焦點(diǎn)辯論議題。從羅斯福開始，美國歷任民主黨總統(tǒng)都試圖實(shí)現(xiàn)全民健康保障，但一直受阻于共和黨的反對(duì)。奧巴馬政府妥協(xié)到幾乎無法體現(xiàn)其最初的醫(yī)改設(shè)想，才獲得醫(yī)改法案的通過，但還仍然面臨違憲的訴訟。美國國會(huì)預(yù)算辦公室新任共和黨主席還提出了私有化聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃。

歐洲較早建立了全民醫(yī)療保障體系，但近三十年來，也一直存在兩種方向的較量。受20世紀(jì)80年代激進(jìn)主義和新自由主義經(jīng)濟(jì)政策的影響，90年代初，歐洲開始了一輪以私有化和競爭為特征的醫(yī)改浪潮，比如廣為人知的英國的“內(nèi)部市場改革”就是其中之一。但這些改革并未達(dá)到預(yù)期效果，被認(rèn)為是一些政府的意識(shí)形態(tài)偏好。90 年代中期，歐洲迎來第二輪醫(yī)改浪潮，特征是整合與規(guī)制，比如英國開始反思內(nèi)部市場改革。第二輪醫(yī)改浪潮在很大程度上是意識(shí)形態(tài)上的反改革，以不同的政治原則為基礎(chǔ)，致力于減輕之前政府的措施所產(chǎn)生的效力。但是新的規(guī)制也讓許多公民對(duì)自己國家的衛(wèi)生服務(wù)體系績效表示不滿。因此進(jìn)入21 世紀(jì)后，開始了第三輪醫(yī)改浪潮，這一輪改革中，競爭和病人選擇權(quán)等主題重新回歸。相信再過幾年，歐洲又將開始一輪不同方向的醫(yī)改浪潮。

無論是在美國，還是在歐洲，人們?yōu)檫@周期性輪回的醫(yī)改糾結(jié)已久，尤其是這些國家的學(xué)者和決策者，深切體會(huì)到了醫(yī)改方向定位對(duì)醫(yī)改實(shí)踐的影響，看到了這種輪回對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展和人民健康事業(yè)發(fā)展的不利。筆者認(rèn)為，也正因此，國際社會(huì)才更有興趣關(guān)注中國新醫(yī)改，想看看中國新醫(yī)改會(huì)有什么新意。

中國新醫(yī)改頭三年開了個(gè)好頭，下一步怎么走？希望中國醫(yī)改不會(huì)陷入意識(shí)形態(tài)和政治博弈的輪回噩運(yùn)，朝著這個(gè)符合理論規(guī)律，契合百姓期許，也符合國際期待的方向努力前進(jìn)。新醫(yī)改“開弓沒有回頭箭”，應(yīng)該不僅是指射出去的箭收不回來，希望更是指射出去的方向不會(huì)改變。