1、“取消以藥養(yǎng)醫(yī)的藥品零差率政策”比“以藥養(yǎng)醫(yī)的只管最高零售價政策”要好得多。

　　要從理論上論證這一觀點確實有一定的難度，不妨用事實說話，先擺兩個事實。

　　第一個事實：零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院的藥品采購價沒有通過政府招標，也不執(zhí)行順價15%和零差價的價格管制政策，它們的藥品平均采購價格是縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)藥品中標價的幾分之一乃至幾十分之一，即便與現(xiàn)行基本藥物所采取的“單一貨源承諾、最低價中標”這種“超常規(guī)”惡性競爭條件下形成的平均中標價相比，還要低7.3%.第二個事實：日本實施只管最高零售價并動態(tài)調(diào)整的政策，允許以藥養(yǎng)醫(yī)，鼓勵醫(yī)院與供貨商談判降低采購價格，壓縮隱性交易空間，結(jié)果是醫(yī)院的藥品采購價比藥店還要低，購銷差價只有6.3%，沒有過度用藥、不合理用藥等現(xiàn)象。

　　國家實施零差率的目的是解決藥價虛高、回扣泛濫、過度用藥、不合理用藥、醫(yī)患矛盾突出等嚴重的社會問題，這些問題一般被歸咎于以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，然而事實證明：以藥養(yǎng)醫(yī)并不必然導致這些問題，養(yǎng)的方式不合理就會出問題，養(yǎng)的方式合理就不會出問題。

　　前面已經(jīng)分析過，真正導致藥價虛高以及與之相伴隨的一系列問題的最直接、最根本的原因是順價加價15%的政策，零差率政策和順價加價15%的政策雖然在加成率的量上面有所不同，一個是15%，一個是0，但在本質(zhì)上是一樣的，都是藥品加成率管制政策，二者在對醫(yī)療機構(gòu)采購導向的影響、對藥品營銷模式的影響、對醫(yī)生處方行為的影響、對醫(yī)療機構(gòu)管理傾向的影響等方面完全一樣，是一個倒逼醫(yī)療機構(gòu)通過隱性交易獲取利益的政策。因此，強制推行零差率

　　政策就不可避免會出現(xiàn)以下問題和現(xiàn)象：

　　一是基層醫(yī)療價格的藥品采購導向和結(jié)果不再是價格越低、獲利越多，而是價格越高、獲利越多，明的可以沒有，但暗的不會少。高價藥備受青睞，廉價藥無人問津的現(xiàn)象必然基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)，患者最終付出的藥品費用比民營醫(yī)療機構(gòu)加價40%-100%的費用還要高。

　　二是藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)的之間競爭行為將從價格、服務的競爭變?yōu)殡[性交易的競爭，想方設法生產(chǎn)、經(jīng)營高價品種，并組建基層醫(yī)藥代表隊伍，將在大醫(yī)院盛行的“高定價、大回扣”模式延伸到基層。目前，基藥中標目錄內(nèi)的高價品種已經(jīng)被稱為 “小學術”品種而受到眾多藥品經(jīng)銷商和醫(yī)藥代表的關注，長此以往“小學術”品種將會越來越多。

　　三是在回扣的刺激下，醫(yī)生的過度用藥、不合理用藥將會十分猖獗。

　　四是醫(yī)生收受回扣不再影響醫(yī)療機構(gòu)的利益，也不影響同事的利益，單位和個人將對各種回扣行為睜一只眼閉一只眼。

　　然而，在政府只管最高零售價的政策下，醫(yī)療機構(gòu)降低藥品采購價格，壓縮隱性交易空間，獲取更多差價收益的動力，也給了藥品經(jīng)營企業(yè)通過公開的降價獲取市場份額的競爭機會，也會對醫(yī)生吃回扣等侵犯醫(yī)院利益的行為進行嚴厲打擊，最后公立基層醫(yī)療機構(gòu)將會建立和民營醫(yī)院一樣的價格供應體系（底價購進），藥品價格沒有虛高空間，自然就不可能有醫(yī)生拿回扣。

　　毫無疑問，真正造成過度用藥、不合理用藥、藥價虛高以及醫(yī)患矛盾突出等嚴重社會問題的罪魁禍首是藥品供應商所豢養(yǎng)的醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生提供回扣。對兩種政策進行比較，我們發(fā)現(xiàn)最大的不同在于零差率政策是采取反向激勵的方式讓經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)藥代表通過各種手段（包括金錢、人情、親情、友情、色情、威逼利誘等）與醫(yī)生直接建立利益關系，這種關系是隱蔽的，是政府很難監(jiān)管的，讓醫(yī)生在暗中直接獲得收益，必然導致大處方、過度用藥和不合理用藥。

　　而只管最高零售價的政策是采取正向激勵的方式切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的直接利益關系，讓醫(yī)院公開獲得藥品差價收益，然后再公開分配給醫(yī)生，讓醫(yī)生在明處間接獲得收益。盡管醫(yī)生和醫(yī)院都有擴大藥品差價收益的動力，但是由于存在公開的價格競爭，醫(yī)院、醫(yī)生獲取藥品收益都是透明的，政府的監(jiān)管也很容易，允許醫(yī)療機構(gòu)將獲得的藥品差價收益補償給醫(yī)生絕不會導致大處方、過度用藥和不合理用藥。

　　前文所擺的兩個事實足以證明國家只管最高零售價并進行動態(tài)調(diào)整的政策，鼓勵醫(yī)院降低藥品采購價獲取購銷差價的方式實際上是目前最好的醫(yī)院藥品供應模式。

　　2、流通環(huán)節(jié)過多導致藥價虛高

　　藥價虛高都是指縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)的中標價虛高。從邏輯上講，中標價是政府招標確定的，無論存在多少流通環(huán)節(jié)都沒有提高藥品的中標價。藥價虛高的原因是順價加價15%、零差價、政府招標、管辦不分等原因造成，在實際情況中流通環(huán)節(jié)過多是因為虛高藥價下的隱性交易需要大量現(xiàn)金且沒有開支發(fā)票，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不經(jīng)過幾個流通環(huán)節(jié)，倒票洗錢，套取現(xiàn)金，否則藥品將無法銷售。因此，與其說藥價虛高是流通環(huán)節(jié)過多造成的，倒不如說是現(xiàn)行體制倒逼出了過多的流通環(huán)節(jié)。

　　在現(xiàn)行政策體制下，藥品生產(chǎn)企業(yè)把逃稅洗錢的環(huán)節(jié)安排在原材料和包裝的采購、學術交流、培訓等環(huán)節(jié)，然后由生產(chǎn)企業(yè)直接配送到醫(yī)療機構(gòu)，價格依舊虛高（見附件7），這一鐵的事實證明藥價虛高不是流通環(huán)節(jié)造成的。

　　3、過度市場化導致藥價虛高

　　零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院的藥品價格沒有通過政府的招標、人員也不吃“皇糧”，競爭很激烈，完全市場化，價格很合理。而縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，經(jīng)過了政府的招標，執(zhí)行順價加價15%的政策，然而價格卻虛高嚴重。這說明市場化并不必然導致藥價虛高。

　　北京大學周其仁教授指出，目前醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售占全國藥品零售總額的80%，其中90%為公立醫(yī)療機構(gòu)。公立醫(yī)療機構(gòu)在采購藥品時，執(zhí)行政府組織的統(tǒng)一招標采購價，藥品銷售時執(zhí)行順加15%的政策，其購銷行為根本就沒有遵循市場競爭機制，完全是一種反市場化的行為，因此我國藥價虛高的原因在于醫(yī)療服務的供給不足，在于公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷所導致的市場化不足。這一結(jié)論非常正確。

　　4、有些藥品價格高是因為質(zhì)量好

　　實際上，藥品質(zhì)量問題是一個不可以討論的問題，永遠不應該和價格混在一起討論。在藥品招標的過程中我們一再強調(diào)“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”，并且據(jù)此將藥品劃分成若干個質(zhì)量層次，并賦予不同層次的藥品以不同的價格。然而，依據(jù)國際通行的有關法律法規(guī)和我國相關法律法規(guī)，藥品只有合格與否之分，沒有優(yōu)劣之別，區(qū)分藥品質(zhì)量層次唯一目的就是為少數(shù)企業(yè)高價中標制造理由。欣弗、齊二藥等高價中標的“奪命藥”、 “重慶藥企狀告衛(wèi)生局招標違法”勝訴案中落標企業(yè)的產(chǎn)品中標的同類藥品的有效成分要高等無數(shù)事實證明，藥品的質(zhì)量是在政府嚴格質(zhì)量監(jiān)督下生產(chǎn)出來的，與價格高低沒有必然的關系。