在日前召開的第六屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會上，由北京大學醫(yī)學部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心資助的課題“關(guān)于醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的系統(tǒng)調(diào)查研究”宣布結(jié)題。這一研究歷時近兩年，初步厘清了醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的概念、本質(zhì)、主要表現(xiàn)形式、流行成因鏈條等基本理論問題，比較全面地解讀了醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則現(xiàn)象。

　　自上世紀八九十年代以來，由于種種原因的綜合作用，我國醫(yī)學職業(yè)顯規(guī)則及職業(yè)精神面臨著潛規(guī)則的嚴峻挑戰(zhàn)。近些年來，這種挑戰(zhàn)已演變成醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則在某種程度上的流行，危害日漸凸顯。

　　歷經(jīng)近兩年的努力，“關(guān)于醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的系統(tǒng)調(diào)查研究”課題組綜合運用實證調(diào)研與思辨研究相結(jié)合的研究方法，初步厘清了醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的概念、本質(zhì)、主要表現(xiàn)形式、流行成因鏈條等基本理論問題。在實地調(diào)研階段，我們主要采用問卷調(diào)查法、個案訪談法、實地觀察法等取得第一手資料。在調(diào)研的14個月時間里，共發(fā)出問卷2169份，收回1818份，其中有效問卷1773份，覆蓋16個省（直轄市、自治區(qū)），涉及37個城市，共調(diào)研了61家醫(yī)院。

　　為進行對比研究，以保證客觀性，我們針對不同調(diào)研對象共設計了3種問卷，即醫(yī)方問卷（主要是醫(yī)師、極少部分為護士）、患方問卷（病人或家屬）和專家問卷（學術(shù)同行、醫(yī)院管理專家）。圍繞醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則研究這一主題，調(diào)研問卷共設計了5大題目，即基本情況、對醫(yī)學職業(yè)精神的看法、對醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的看法、對職業(yè)理念和職業(yè)行為及其職業(yè)精神養(yǎng)成三者關(guān)系的看法、對醫(yī)學職業(yè)精神建設的獨特意見和建議。

　　醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的概念具備廣泛認同的客觀社會基礎

　　在我國醫(yī)學人文學學術(shù)圈內(nèi)，2007年年初，我們率先提出并明確界定了醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則這一概念。其后，在幾屆中美醫(yī)師職業(yè)精神高層研討會及全國醫(yī)學倫理學學術(shù)年會上，我們圍繞醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則問題連續(xù)做過系列報告和發(fā)言。在引發(fā)的廣泛反響中，也不時聽到質(zhì)疑的聲音，其中就有對醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則概念的追問。

　　鑒于學術(shù)界、醫(yī)務界及社會公眾尚不能就醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則概念取得共識，我們在調(diào)研問卷（專家卷）中特別設計了一個題目：“依據(jù)前期研究，本團隊將醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則定義為：”在處理職業(yè)事務中，醫(yī)生以及某一醫(yī)療機構(gòu)暗中或半公開地實行甚至流行于整個醫(yī)療行業(yè)的，反映醫(yī)方不正當利益追求的，與社會所倡導的醫(yī)學職業(yè)顯規(guī)則明顯不相符合的行為規(guī)則。‘您同意這個界定嗎 ？若不同意，選后請給出批評及建議。“問卷通過電子郵件發(fā)給45名醫(yī)學人文學家和醫(yī)院管理專家。經(jīng)初步統(tǒng)計，對此定義表示”同意“或”基本同意“的占到84.2%.

　　醫(yī)方和患方問卷未設此題，但從反饋問卷關(guān)于醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則表現(xiàn)、性質(zhì)、命運等具體問題的回答中也能夠間接得到類似的答案。例如，有28.1%的醫(yī)務人員認為醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則現(xiàn)在和將來都不合理，有24.8%的患方也持有同樣看法；有731名醫(yī)務人員認為醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則對醫(yī)學職業(yè)精神有害，有572名患方也持有同樣看法，都是持相反看法者的兩倍以上；而明確認為害大于利的醫(yī)患人數(shù)則分別是選擇利大于害的11倍多和6倍多。由這些數(shù)據(jù)可以看出，雖然并不一定有關(guān)于什么是醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的精當定義，但醫(yī)患雙方對這個詞語的理解和使用，尤其是對其本質(zhì)的把握，與國內(nèi)流行的這一概念的真實涵義是一致的。這使得醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則概念及其相關(guān)問題的討論具備了廣泛認同的客觀社會基礎。

　　故此，我們對原概念作了一些拓展，重新表述為：“醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則是指醫(yī)方不當利益訴求在其執(zhí)業(yè)行為中實現(xiàn)的模式化與規(guī)則化，即醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則本質(zhì)上是醫(yī)方（業(yè)醫(yī)者和醫(yī)療機構(gòu)）不當?shù)美�（民間所謂黑色收入或灰色收入，即其執(zhí)業(yè)利益完全不正當或執(zhí)業(yè)利益本身正當?shù)�得利手段不正當）的反映，其存在基礎是失誤的醫(yī)改具體措施或偽醫(yī)改做法以及社會負面影響累積、疊加而成的錯位的管理機制及其不良職業(yè)生態(tài)，其行為方式雖不公開宣揚，但得到業(yè)內(nèi)一定程度的默認，因而暗中或半公開地在某一醫(yī)療機構(gòu)甚至整個醫(yī)療行業(yè)中實行或流行，其性質(zhì)明顯是同社會倡導的職業(yè)顯規(guī)則相悖的執(zhí)業(yè)行為模式或準則。”

　　若要顛覆潛規(guī)則，整體上必須先行解決職業(yè)生態(tài)問題

　　對于近些年來凸顯在醫(yī)院及醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則，我們在問卷中設計了4個具體問題：職業(yè)潛規(guī)則主要表現(xiàn)形式、突出崗位主體、對職業(yè)精神最有害的潛規(guī)則、最難克服的潛規(guī)則。數(shù)據(jù)表明，以人們的關(guān)注度高低排序，目前我國醫(yī)院職業(yè)潛規(guī)則的主要表現(xiàn)形式是拿藥品回扣（60.8%）、拿醫(yī)療器械回扣（48.9%）、收受患者紅包（46.8%）、濫施檢查（44.3%）、過度自我保護（43.7%）——此結(jié)論與公眾日常感受相一致。

　　以反饋信息中確認人次量的多少排序，從總體上看，醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則突出表現(xiàn)在衛(wèi)生行政官員、臨床醫(yī)生、醫(yī)院院長、科室主任身上。但不同群體的反饋信息數(shù)據(jù)有著微妙的差異，例如醫(yī)生群體將衛(wèi)生行政官員排在首位，其次為院長和科室主任；而患方群體則將臨床醫(yī)生排在首位，其次是科室主任和院長；專家群體則將科室主任和臨床醫(yī)生并列排在首位，其次是院長和衛(wèi)生行政官員。

　　關(guān)于對醫(yī)學職業(yè)精神最有害的潛規(guī)則和最難克服的職業(yè)潛規(guī)則，被選擇最多的是導致不良醫(yī)學職業(yè)生態(tài)的兩個關(guān)鍵要素，即“按經(jīng)濟收入多少衡量醫(yī)院業(yè)績”（29.5%） 和“按創(chuàng)收指標完成情況發(fā)放津貼”（21%）。個人作為方面的“同類藥中哪些藥回扣多就多開”潛規(guī)則雖在同類因素中被首選，但人次量明顯較少。值得注意的是，各個群體這兩類因素的認知和選擇非常一致，這為必須主要從政策設計及醫(yī)院管理層面，而非醫(yī)務人員個人品德層面研究潛規(guī)則問題提供了極其重要的依據(jù)和思路，也為“若要顛覆潛規(guī)則，整體上就必須先行解決職業(yè)生態(tài)問題”的結(jié)論提供了有力的佐證。

　　醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則直接表現(xiàn)為醫(yī)務人員的行為和醫(yī)院的活動，但作為一種職業(yè)現(xiàn)象和社會問題，其產(chǎn)生尤其是流行的原因卻是極其復雜的，甚至是一個復雜的原因鏈條。如果以個人作為行為主體的話，那么，醫(yī)院院長經(jīng)濟創(chuàng)收政績觀（36.6%）和醫(yī)生醫(yī)德水平明顯滑坡（31.5%）屬于職業(yè)主體之主觀方面的主要原因，其他三個“某些具體醫(yī)改舉措失誤”（56.2%）、醫(yī)院管理嚴重背離公益性（43.3%）和社會拜金主義不良影響（42.6%）則屬于職業(yè)生態(tài)之客觀方面的主要原因。統(tǒng)計數(shù)據(jù)的比較表明，認可職業(yè)主體之主觀原因與職業(yè)生態(tài)之客觀原因兩方面的平均人次量均超過31%，揭示出醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則的產(chǎn)生尤其是流行不單純?nèi)�決于某一方面，而是由兩方面原因相互作用決定的，但職業(yè)生態(tài)諸要素的作用顯然均被看成是主要的。

　　我們在問卷中還專門設計了一個回顧潛規(guī)則流行時代背景的題目。結(jié)果，絕大多數(shù)人的反饋信息認定醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則流行始于20世紀90年代前后，顯示出它與社會潛規(guī)則流行的同步性；其他一些與潛規(guī)則動態(tài)變化有關(guān)的問題設計，例如潛規(guī)則的命運、有針對性地克服潛規(guī)則的手段等，也間接地幫助我們描畫出了職業(yè)潛規(guī)則的大致歷史圖景。

　　終止其流行，將職業(yè)潛規(guī)則趕出醫(yī)學舞臺中心

　　醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則流行的直接原因鏈條是：先有“以藥養(yǎng)醫(yī)”等違背醫(yī)學職業(yè)精神的具體醫(yī)改舉措失誤，后又催生醫(yī)院管理嚴重背離公益性和醫(yī)院院長經(jīng)濟創(chuàng)收政績觀至上性的管理錯位，然后導致醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)的普遍滑坡。

　　醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則流行的一個重要原因還在于其本身的日漸強勢、實用化，而顯規(guī)則卻日漸弱勢、邊緣化、失權(quán)威化。醫(yī)患卷統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，認為“潛規(guī)則有一定合理性”的占到30.2%，認為“潛規(guī)則雖不合理，但有用”的占到38.5%，認為“潛規(guī)則為業(yè)內(nèi)多數(shù)人認可”的占37.6%.對于這一點，有著親身經(jīng)歷和感受的業(yè)內(nèi)人士是最有發(fā)言權(quán)的。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)方對前三個選項的認可度都高于患方（具體比例為35.4%24.4%，38.7%38.3%，40.5%34.1%）；隨機抽出任何一家醫(yī)院的問卷，對醫(yī)患雙方的這一數(shù)據(jù)進行比對，都可以得出這樣的結(jié)論（起碼不低于患方）。

　　研究職業(yè)潛規(guī)則的目的是終止其流行，將其趕出醫(yī)學舞臺中心，恢復醫(yī)學顯規(guī)則居主導地位的常態(tài)，即顛覆職業(yè)潛規(guī)則。為此，我們圍繞能不能顛覆、如何顛覆職業(yè)潛規(guī)則兩個問題展開了調(diào)研。對“醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則能否被克服”這個問題，6.6%認為能夠完全消滅，20.8%認為能夠基本克服，19.9%認為能夠做到遏制，24.2%認為難以克服，7%認為 根本不能克服。在“目前克服職業(yè)潛規(guī)則首選的根本辦法”中，60.8%選擇了以立法和制度確保公立醫(yī)院的公益性。這說明無論醫(yī)方、患方、專家中的任何一方，更多的人都是首先寄希望于政府積極作為以及醫(yī)院徹底改變經(jīng)濟創(chuàng)收的錯誤導向，寄希望于公立醫(yī)院回歸公益性，然后才是醫(yī)院院長及一線醫(yī)生的職業(yè)管理和自律。

　　國家法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范為權(quán)威的職業(yè)顯規(guī)則，它們一般都與職業(yè)潛規(guī)則對立，但在特殊情況下出現(xiàn)的哪怕小小的失誤或不完善、不到位，都會為潛規(guī)則的流行大開綠燈甚至推波助瀾，從而給醫(yī)師行為選擇帶來巨大的影響。作為直接影響醫(yī)師個人職業(yè)行為選擇的主要因素，醫(yī)院規(guī)章、院長要求、身邊同事影響、 院內(nèi)流行做法屬于外在的客觀條件。而自我素質(zhì)、個人收入、個人榮譽則屬于個人內(nèi)在的主觀依據(jù)。33.9%的醫(yī)生認為決定自己行為選擇的首要因素是醫(yī)德規(guī)范，而47%的專家認為決定大多數(shù)醫(yī)師行為選擇的首要因素是自我素質(zhì)。

　　值得注意的是，職業(yè)潛規(guī)則正是通過模糊甚至顛倒醫(yī)師正確的執(zhí)業(yè)理念來左右其行為選擇的。在從“白衣天使”到“醫(yī)生也是人”的價值觀念嬗變中，醫(yī)師的職業(yè)人格定位出現(xiàn)的某種惡變及其危機，例如世俗人格對職業(yè)人格的掌控、商人角色對醫(yī)師角色的擠壓、利己算計對利他立場的否定等，這種被嚴重扭曲的職業(yè)理念就是潛規(guī)則實際影響醫(yī)師個人行為選擇的最關(guān)鍵的主觀環(huán)節(jié)。

　　醫(yī)界反腐斗士張曙在談到自己與潛規(guī)則抗爭的經(jīng)歷時說，一開始收到處方回扣時，他沒感到有什么問題，因為自己是正常開處方，拿點回扣也沒什么了不起。后來，看到一位他十分敬重的老教授為拿處方回扣，竟給病人開出了禁忌藥品，他才逐漸認識到藥品回扣這些潛規(guī)則的嚴重危害。“回扣之類的潛規(guī)則真害人哪！害得醫(yī)生沒了職業(yè)良知，害得醫(yī)院成了賺錢機器！”