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癥狀和體征典型的腸梗阻是不難診斷的,但缺乏典型表現(xiàn)者診斷較困難。X線腹部透視或攝片檢查對證實臨床診斷,確定腸梗阻的部位很有幫助。正常人腹部X線平片上只能在胃和結(jié)腸內(nèi)見到少量氣體。如小腸內(nèi)有氣體和液平面,表明腸內(nèi)容物通過障礙,提示腸梗阻的存在。急性小腸梗阻通常要經(jīng)過6小時,腸內(nèi)才會積聚足夠的液體和氣體,形成明顯的液平面,經(jīng)過12小時,腸擴(kuò)張的程度肯定達(dá)到診斷水平。結(jié)腸梗阻發(fā)展到X線征象出現(xiàn)的時間就更長。充氣的小腸特別是空腸可從橫繞腸管的環(huán)狀襞加以辨認(rèn),并可與具有結(jié)腸袋影的結(jié)腸相區(qū)別。此外,典型的小腸腸型多在腹中央部分,而結(jié)腸影在腹周圍或在盆腔。根據(jù)患者體力情況,可采用立或臥式,從正位或側(cè)位攝片,必要時進(jìn)行系列攝片。
腸梗阻的診斷確定后,應(yīng)進(jìn)一步鑒別梗阻的類型。因于治療及預(yù)后方面差異相大,如機(jī)械性腸梗阻多需手術(shù)解除、動力性腸梗阻則可用保守療法治愈。絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),而單純性機(jī)械性腸梗阻可先試行保守治療。應(yīng)鑒別之點如下:
(一)鑒別機(jī)械性腸梗阻和動力性腸梗阻首先要從病史上分析有無機(jī)械梗阻因素。動力性腸梗阻包括常見的麻痹性和少見的痙攣性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進(jìn)和非對稱性腹脹;而麻痹性腸梗阻的特征為無絞痛、腸鳴音消失和全腹均勻膨脹;痙攣性腸梗阻可有劇烈腹痛突然發(fā)作和消失,間歇期不規(guī)則,腸鳴音減弱而不消失,但無腹脹。X線腹部平片有助于三者的鑒別:機(jī)械性梗阻的腸脹氣局限于梗阻部位以上的腸段;麻痹性梗阻時,全部胃、小腸和結(jié)腸均有脹氣,程度大致相同;痙攣性梗阻時,腸無明顯脹氣和擴(kuò)張。每隔5分鐘拍攝正、側(cè)位腹部平片以觀察小腸有無運(yùn)動,??设b別機(jī)械性與麻痹性腸梗阻。
(二)鑒別單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻
絞窄性腸梗阻可發(fā)生于單純性機(jī)械性腸梗阻的基礎(chǔ)上,單純性腸梗阻因治療不善而轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻的占15~43%。一般認(rèn)為出現(xiàn)下列征象應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻:
1.急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減,或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛,疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部提示腸系膜受到牽拉,更提示為絞窄性腸梗阻。
2.腹部有壓痛,反跳痛和腹肌強(qiáng)直,腹脹與腸鳴音亢進(jìn)則不明顯醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理。
3.嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液,亦可有便血。
4.全身情況急劇惡化,毒血癥表現(xiàn)明顯,可出現(xiàn)休克。
5.X線平片檢查可見梗阻部位以上腸段擴(kuò)張并克滿液體,狀若腫瘤或呈“C”形面被稱為“咖啡豆征”,在擴(kuò)張的腸管間常可見有腹水。
(三)鑒別小腸梗阻和結(jié)腸梗阻高位小腸梗阻嘔吐頻繁而腹脹較輕,低位小腸梗阻則反之。結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但X線腹部平片檢查則可區(qū)別。小腸梗阻是充氣之腸袢遍及全腹,液平較多,而結(jié)腸則不顯示。若為結(jié)腸梗阻則在腹部周圍可見擴(kuò)張的結(jié)腸和袋形,小腸內(nèi)積氣則不明顯。
(四)鑒別完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻完全性腸梗阻多為急性發(fā)作而且癥狀明顯,不完全性腸梗阻則多為慢性梗阻、癥狀不明顯,往往為間隙性發(fā)作。X線平片檢查完全性腸梗阻者腸袢充氣擴(kuò)張明顯,不完全性腸梗阻則否。
(五)腸梗阻病因的鑒別診斷判斷病因可從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面的分析著手。例如以往有過腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的病史,應(yīng)考慮腸粘連或粘連帶所致的梗阻;如患者有肺結(jié)核,應(yīng)想到腸結(jié)核或腹膜結(jié)核引起腸梗阻的可能。遇風(fēng)濕性心瓣膜病伴心房纖顫、動脈粥樣硬化或閉塞性動脈內(nèi)膜炎的患者,應(yīng)考慮腸系膜動脈栓塞;而門靜脈高壓和門靜脈炎可致門靜脈栓塞。這些動靜脈血流受阻是血管性腸梗阻的常見原因。在兒童中,蛔蟲引起腸堵塞偶可見到;3歲以下嬰幼兒中原發(fā)性腸套疊多見;青、中年患者的常見病因是腸粘連、嵌頓性外疝和腸扭轉(zhuǎn);老年人的常見病因是結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞塊堵塞,而結(jié)腸梗阻病例的90%為癌性梗阻。成人中腸套疊少見,多繼發(fā)于Meckel憩室炎、腸息肉和腫瘤。在腹部檢查時,要特別注意腹部手術(shù)切口疤痕和隱蔽的外疝。
麻痹性腸梗阻在內(nèi)、外科臨床中都較常見,腹部外科大手術(shù)和腹腔感染是常見的原因,其它如全身性膿毒血癥、嚴(yán)重肺炎、藥物中毒、低鉀血癥、腹膜后出血、腸出血、輸尿管絞痛等均可引起麻痹性腸梗阻,仔細(xì)的病史分析和全面檢查對診斷十分重要。
腸梗阻的病因不同,表現(xiàn)各異。預(yù)后也大相徑庭,故對腸梗阻應(yīng)作出較為明確的分類。
(一)按梗阻的原因可分為三類
1.機(jī)械性腸梗阻在臨床上最常見,90%以上的急性腸梗阻是由于機(jī)械因素造成腸腔狹窄或閉塞,致使腸內(nèi)容物不能通過。例如腸粘連、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔等均屬于此類。
2.動力性腸梗阻主要由于腸壁肌肉活動紊亂,致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行,而不是腸腔內(nèi)外機(jī)械性因素引起的梗阻,腸壁本身并無解剖上的病變,動力性腸梗阻又可分為:
(1)麻痹性腸梗阻:亦稱無動力性腸麻痹。因感染中毒、低血鉀、脊髓炎、甲狀腺功能減退、腹部手術(shù)等原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡、或影響到腸道局部神經(jīng)傳導(dǎo)、或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動消失,不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。
(2)痙攣性腸梗阻比較少見,且為短暫性的,梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起,偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。
3.缺血性腸梗阻腸管無機(jī)械性阻塞而由于血液循環(huán)障礙失去蠕動力,見于腸系膜血管血栓形成或栓塞。
(二)按腸壁血供情況分為兩類
1.單純性腸梗阻僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙,稱為單純性腸梗阻。多見于腸腔內(nèi)堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。
2.絞窄性腸梗阻在腸腔阻塞時,腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死,稱為絞窄性腸梗阻。多因扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓癥、腸粘連所引起者。
(三)按梗阻發(fā)生的部位分為兩類
1.小腸梗阻又可分為高位小腸梗阻,主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻,與低位小腸梗阻,主要是指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。
2.結(jié)腸梗阻多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸,尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處為多見。
(四)按梗阻的程度可分為完全性梗阻與不完全性(或部份性)梗阻。
(五)按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻。
以上分類名稱在臨床工作中有說明腸梗阻性質(zhì)和狀態(tài)的作用,而且各種分類之間是有關(guān)聯(lián)的。例如絞窄性機(jī)械性梗阻必然是急性和完全性的;慢性腸梗阻多是不完全性的,而不完全性腸梗阻多是單純性的。必須指出,腸梗阻的類型不同是固定不變的,可隨病理過程的演變而轉(zhuǎn)化,例如由單純性變?yōu)榻g窄性,由不完全性變?yōu)橥耆?,由慢性變?yōu)榧毙缘取?
腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀,但在各類腸梗阻中輕重并不一致。
(一)腹痛腸梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性機(jī)械性小腸梗阻病人中,腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。是由梗阻部位以上的腸管強(qiáng)烈蠕動所引起。多位于腹中部。常突然發(fā)作。逐步加劇至高峰,持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。間隙期可以完全無痛,但過一段時間后可以再發(fā)。絞痛的程度和間隙期的長短則視梗阻部位的高低和病情的緩急而異。一般而言十二指腸、上段空腸梗阻時嘔吐可起減壓作用,患者絞痛較輕。而低位回腸梗阻則可因腸脹氣抑制腸蠕動,故絞痛亦輕。唯急性空腸梗阻時絞痛較劇烈。一般每2~5分鐘即發(fā)作一次。不完全性腸梗阻腹痛較輕,在一陣腸鳴或排氣后可見緩解。慢性腸梗阻亦然,且間隙期亦長。急性機(jī)械性結(jié)腸梗阻時腹痛多在下腹部,一般較小腸梗阻為輕。結(jié)腸梗阻時若回盲瓣功能正常,結(jié)腸內(nèi)容物不能逆流到小腸,腸腔因而逐漸擴(kuò)大,壓力增高,因之除陣發(fā)性絞痛外可有持續(xù)性鈍痛,此種情況的出現(xiàn)應(yīng)注意有閉袢性腸梗阻的可能性。發(fā)作間隙期的持續(xù)性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn),如若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈腹痛。至于麻痹性腸梗阻,由于腸肌已無蠕動能力,故無腸絞痛發(fā)作,便可由高度腸管膨脹而引起腹部持續(xù)性脹痛。
(二)嘔吐腸梗阻病人幾乎都有嘔吐,早期為反射性嘔吐,葉出物多為胃內(nèi)容物。后期則為反流性嘔吐,因梗阻部位高低而不同,部位越高,嘔吐越頻越烈。低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時,由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無嘔吐,但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關(guān)閉不全時亦有較劇烈的嘔吐、吐出物可含糞汁。
(三)腹脹是較遲出現(xiàn)的癥狀,其程度與梗阻部位有關(guān)。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹;低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出,常呈不對稱的局部膨脹。麻痹性腸梗阻時,全部腸管均膨脹擴(kuò)大,故腹脹顯著。
(四)便秘和停止排氣完全性腸梗阻時,患者排便和排氣現(xiàn)象消失。但在高位小腸梗阻的最初2~3日,如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體,則仍有排便和排氣現(xiàn)象,不能因此否定完全性梗阻的存在。同樣,在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗阻等都仍可有血便或膿血便排出。
(五)全身癥狀單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀,但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者必有脫水,血鉀過低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著,早期即有虛脫,很快進(jìn)入休克狀態(tài)。伴有腹腔感染者,腹痛持續(xù)并擴(kuò)散至全腹,同時有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染和毒血癥表現(xiàn)。
腸梗阻的典型體征主要在腹部。
1.腹部膨脹多見于低位小腸梗阻的后期。閉袢性腸梗阻常有不對稱的局部膨脹,而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。在腹部觸診之前,最好先作腹部聽診數(shù)分鐘。
2.腸鳴音(或腸蠕動音)亢進(jìn)或消失在機(jī)械性腸梗阻的早期,當(dāng)絞痛發(fā)作時,在梗阻部位經(jīng)??陕牭侥c鳴音亢進(jìn),如一陣密集氣過水聲。腸腔明顯擴(kuò)張時,蠕動音可呈高調(diào)金屬音性質(zhì)。在麻痹性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻并發(fā)腹膜炎時,腸蠕動音極度減少或完全消失。
3.腸型和蠕動波在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例,腸型和蠕動波特別明顯。
4.腹部壓痛常見于機(jī)械性腸梗阻,壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻,尤其是并發(fā)腹膜炎時。
5.腹塊在成團(tuán)蛔蟲、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻,往往可觸到相應(yīng)的腹塊;在閉袢性腸梗阻,有時可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段。
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