臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師腎外傷病例分析

[病例摘要]

男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院，經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理。

查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清，腎內回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

（二）診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野

4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷（5分）

1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進一步檢查（ 4分）

1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則（ 3分）

1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查

2.抗休克、抗感染及對癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積