【提問】傷寒鑒別診斷和并發(fā)癥，解釋一下好嗎？

【回答】答復(fù)：傷寒鑒別診斷和并發(fā)癥

1、傷寒鑒別診斷 傷寒病早期（第1周以內(nèi)），特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與病毒感染，瘧疾，鉤端螺旋體病，急性病毒性肝炎等病相鑒別。傷寒的極期（第2周以后），多數(shù)病例無典型傷寒表現(xiàn)，須與敗血癥，粟粒性肺結(jié)核，布氏桿菌病，地方性斑疹傷寒，結(jié)核性腦膜炎，惡組等相鑒別。

2、傷寒并發(fā)癥

近年來國內(nèi)傷寒的并發(fā)癥已顯著減少，但國外報道傷寒并發(fā)溶血性尿毒綜合征有增加趨勢，并發(fā)DIC者也不在少數(shù)，應(yīng)引起警惕。

1.腸出血 為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%多見于病程第2～3周可從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機會較多。病程中隨意起床活動，飲食中含固體及纖維渣滓較多，過量飲食，排便時用力過度以及治療性灌腸等均可為腸出血誘因。

2.腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段；穿孔數(shù)目大多為1個，少數(shù)2～3個，也有報告多達(dá)13個者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心，嘔吐，冷汗，脈細(xì)數(shù)，呼吸促，體溫與血壓下降（休克期），經(jīng)1～2小時后腹痛及其他癥狀暫時緩解（平靜靜）。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞數(shù)較原先增高伴核左移（腹膜炎期）。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔。

3.中毒性心肌炎 發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長，T波改變，S-T段偏移等。這些癥狀，體征及心電圖改變隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，但有報告 傷寒痊愈1年仍遺留完全性房室傳導(dǎo)阻滯并曾一度發(fā)生阿-斯綜合征者。

4.中毒性肝炎 發(fā)生率約12.8%～60%，常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，少數(shù)（0.4%～26.6%）出現(xiàn)輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酸活性輕度升高，絮狀反應(yīng)及濁度試驗一般正常。臨床容易與病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復(fù)正常，僅個別病例可因深度黃疸并發(fā)肝性腦病而危及生命。

5.溶血性尿毒綜合征 近年來國外報道的發(fā)病數(shù)有增加趨勢，達(dá)12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有零星報道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。此征的發(fā)生與傷寒病情輕重，患者紅細(xì)胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應(yīng)用無關(guān)，可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。

除上述并發(fā)癥外，傷寒桿菌所致肺部感染，急性膽囊炎，溶血性貧血，DIC等也可見到。

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常參考值0~40U/L，肝膽疾病，急性傳染性肝炎，中毒性肝炎，肝癌，脂肪肝，膽管炎、膽囊炎等均可增高。肝硬變同時有活動性肝損害時，ALT有不同程度的升高。重癥肝炎，急性肝壞死，先是ALT升高，可達(dá)2000～5000U／L.癥狀惡化時，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱為膽-酶分離現(xiàn)象，說明有大片肝細(xì)胞壞死，提示預(yù)后兇險。

血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST正常參考值0～45 U/L，增高：心肌梗塞時血清中AST增高，一般在發(fā)病后6～12h內(nèi)顯著增高。在48h可達(dá)最高值。約在3～5天后可降至正常。各種肝病均可見AST升高，最高時可達(dá)1200U／L，中毒性肝炎如四氯化碳引起的肝損害甚至超過此值。其他疾病如肌炎，胸膜炎，腎炎及肺炎也會使AST輕度增高。

總膽紅素TBIL[參考值]5.1～25.7μmol／L（0.3～1.5mg／dl）臨床上主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當(dāng)血清總膽紅素有很大增高時，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。

故本題選E。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）