【提問】老師你好！我想問問擠壓綜合征的病因，臨床表現，以及輔助檢查，診斷，鑒別診斷，治療都有哪些？

【回答】：

擠壓綜合征（crush syndrome）擠壓綜合征是指人被石塊土方壓埋，尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時以上(如大腿)，而后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現為少尿甚至無尿， 以腎功能衰竭為特點。 腎功能衰竭是一種嚴重的情況，如處理不及時其后果多為嚴重。 外傷后，血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急性腎功能衰竭。此為廣泛性軟組織挫傷的傷者晚發(fā)性死亡的常見原因。

提要 石塊土方壓在肌肉豐滿的肢體上，所以會引起全身嚴重的病變，甚至引起腎功能衰竭；這是因為發(fā)生擠壓傷，局部組織有不同程度的破壞和血液供應斷絕，在當時可不出現反應。但當擠壓力量解除后，由于傷部毛細血管的破裂，阻塞和通透性的增加，就有不同程度的出血和血漿滲出， 血液中有一部分紅細胞破裂，大量的水分，鉀離子(鉀離子存在于細胞內)、蛋白等，聚積在組織間隙，使傷部嚴重腫脹。腫脹的結果，使局部血液循環(huán)也受到影響，使已被破壞的組織缺血、缺氧，加速了組織壞死過程醫(yī)學教育`網搜集整理。

傷部組織的壞死，主要是肌細胞的破壞，使得肌細胞內的成分肌紅蛋白、肌酸、肌酐和組織分解的其他酸性產物大量釋出，也使細胞內鉀離子進入細胞外液。這一系列的變化，這些物質都可以被迅速吸收入血，對心臟、腎臟成為有害物質，于是引起了全身的病變。當壓力解除時無明顯變化，僅因長時間的擠壓而出現麻木，肢體活動不靈活或有癱瘓。解壓后不久，傷部邊緣出現紅斑，附近的健康皮膚有水泡。

隨著傷部因血漿的不斷滲出， 局部很快出現腫脹，如小血管破裂，可有斑塊。腫脹加劇，全身癥狀亦將明顯，病人血壓不斷下降，出現休克。而腫脹的肢體迅速變硬變冷，以致阻斷了肢體的血液循環(huán)，使肢體遠端的脈搏顯著減弱乃至消失，向壞疽方向發(fā)展。

臨床表現與診斷要點 低血容量休克。

肌紅蛋白尿與急性腎功能衰竭。

代謝性酸中毒及高血鉀癥。

貧血、出血傾向，重者可發(fā)生DIC。

怎樣治療擠壓綜合征？

補液：

堿化尿液

利尿

防治水中毒

防治高血鉀，糾正代謝性酸中毒

血液凈化

抗感染治療

擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現的。臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。

本癥的病因病機為軀干或肢體嚴重受壓，筋膜間隔區(qū)內壓力不斷上升，致肌肉缺血性壞死；肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產物等大量進入血流，導致腎功能障礙。所以本癥的發(fā)生主要是通過創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血兩個環(huán)節(jié)，導致急性腎功能衰竭。

擠壓綜合征的診斷主要依據病史、臨床表現（局部癥狀和全身癥狀）、實驗室檢查。中醫(yī)辨證分為瘀阻下焦、水濕潴留、氣陰兩虛、氣血不足四型。臨床可分三級。

本癥的治療方法有現場急救處理、傷肢早期切開減壓、急性腎功能衰竭及高血鉀的處理、中藥療法（根據辨證分別給予活血化瘀、直達開竅、清泄下焦；化濕利水、益氣生津兼以活血化瘀；益氣養(yǎng)陰固腎；益氣養(yǎng)血、通經活絡）。

教材原文

擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。祖國醫(yī)學稱之為"壓迮傷"。筋膜間隔區(qū)壓力升高造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無腎功能衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠壓綜合征。

病因 擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭、發(fā)生強烈地震等嚴重災害時可成批出現。此外，偶見于昏迷與手術的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。

隋·巢元方《諸病源候論·壓迮墜墮內損候》指出："此為人卒被重物壓迮，或從高墜下，致吐下血，此傷五內故也。"清·胡廷光《傷科匯纂·壓迮傷》載："壓迮傷，意外所迫致也?；蛭莸箟λ蚰緮嗍?，壓著手足，骨必折斷，壓迮身軀，人必昏迷。"祖國醫(yī)學認為，擠壓傷可引起人體內部氣血、經絡、臟腑的功能紊亂。擠壓綜合征的臨床表現出現在外部壓力解除以后，這說明受壓肢體產生的一些有害代謝物質在恢復了血液循環(huán)后進入體內。其病理變化歸納為：

肌肉缺血壞死 根據近年來研究證明，擠壓綜合征的肌肉病理變化與筋膜間隔區(qū)綜合征相似?；疾拷M織受到較長時間的壓迫并解除外界壓力后，局部可恢復血液循環(huán)。但由于肌肉因缺血而產生類組織胺物質，從而使毛細血管床擴大，通透性增加，肌肉發(fā)生缺血性水腫，體積增大，必然造成肌內壓上升，肌肉組織的局部循環(huán)發(fā)生障礙，形成缺血---水腫惡性循環(huán)。處在這樣一個壓力不斷升高的骨筋膜間隔封閉區(qū)域內的肌肉與神經，最終將發(fā)生缺血性壞死。

腎功能障礙 隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產物等有害物質大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復的血液循環(huán)進入體內，加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應，造成腎臟損害。腎缺血和組織破壞所產生的對腎臟有害的物質，是導致腎功能障礙的兩大原因，其中腎缺血是主要原因，盡管發(fā)生肌紅蛋白血癥，如果沒有腎缺血，也不一定會導致急性腎功能衰竭。腎缺血可能由于血容量減少，但主要因素是創(chuàng)傷后全身應激狀態(tài)下的反射性血管痙攣，腎小球過濾率下降，腎間質發(fā)生水腫，腎小管功能也因之惡化。由于體液與尿液酸度增加，肌紅蛋白更易在腎小管內沉積，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。

綜上所述，擠壓綜合征的發(fā)生主要是通過創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血二個中心環(huán)節(jié)。只要傷勢足以使這個二個病理過程繼續(xù)發(fā)展，最終將導致以肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭。

診斷

病史 詳細了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，以及相應的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況，若每日少于400ml為少尿，少于50ml為尿閉。

臨床表現 （1）局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡，瘀血積聚，氣血停滯，經絡閉塞，局部出現疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。

（2）全身癥狀：由于內傷氣血、經絡、臟腑，患者出現頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結等癥狀。積瘀化熱可表現發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數等。嚴重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥（休克）。擠壓綜合征主要特征表現分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現休克，或休克期短而未發(fā)現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內出現褐色尿或自述血尿，應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內鉀進入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產物積聚體內，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現。應每日記出入量，經常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標。

實驗室檢查 （1）尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復期一般尿比重仍低，尿常規(guī)可漸漸恢復正常。

（2）血色素、紅細胞計數、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。

（3）血小板、出凝血時間：可提示機體凝血、溶纖機理的異常。

（4）谷草轉氨酶（GOT），肌酸磷酸酶（CPK）：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律。

（5）血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。

臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結果的不同，將擠壓綜合征分為三級。

（1）一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應。

（2）二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現低血壓者。

（3）三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。

治療方案 擠壓綜合征是外科急重癥，應及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。

現場急救處理 （1）搶救人員應迅速進入現場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。

（2）傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。

（3）傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。

（4）傷肢不應抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。

（5）傷肢有開放傷口和活動出血者應止血，但避免應用加壓包扎和止血壓帶。

（6）凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。

傷肢處理 （1）早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質侵入血流，減輕機體中毒癥狀。同時清除失去活力的組織，減少發(fā)生感染的機會。早期切開減張的適用證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水泡及相應的運動感覺障礙者。③尿液肌紅蛋白試驗陽性（包括無血尿時潛血陽性）。

（2）截肢適應證：①患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。②全身中毒癥狀嚴重，經切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

中醫(yī)治療 擠壓綜合征應根據其臨床特點，辨病與辨證相結合，予以中藥治療。

（1）瘀阻下焦：治宜活血化瘀，直達開竅，清泄下焦。方用化瘀通淋湯，或桃仁四物湯加皂角直達散（皂角、知母、黃柏、小蔥、路路通）。

（2）水濕潴留：治宜化濕利水，益氣生津，兼以活血化瘀。方用大黃白茅根湯加味（大黃、黃芪、芒硝、白茅根、桃仁）；或用經驗方：黑白丑各15g、冬瓜皮60g、大腹皮15g、生黃芪30g、石斛30g、天花粉12g、桃仁12g。

（3）氣陰兩虛：治宜益氣養(yǎng)陰固腎，方用：黃精12g、石斛15g、芡實12g、萸肉12g、覆盆子12g、五味子9g、生黃芪30g、黨參30g、甘草6g、廣木香9g。

（4）氣血不足：治宜益氣養(yǎng)血，通絡活絡。方用八珍湯加減，或用經驗方：生黃芪30gg、黨參30g、木瓜12g、當歸9g、川芎9g、雞血藤30g、桃仁12g、廣木香9g。除此之外，腎陰虛者可用六味地黃湯、左歸丸加減；腎陽虛者可用金匱腎氣丸、右歸丸加減；治療氮質血癥，可用琥珀12g、白花蛇舌草30g、玄參30g，腰部腎區(qū)離子透入；或用生大黃、槐花各30g煎湯灌腸。

4．其他療法 對擠壓綜合征患者，一旦有腎功能衰竭的證據，應及早進行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個很重要的治療方法。有條件的醫(yī)院可以作血透析（即人工腎）。腹膜透析操作簡單，對大多數患者亦能收到良好效果。有關急性腎功能衰竭的治療詳見本章第二節(jié)創(chuàng)傷性休克。

其他 一、擠壓綜合征的病理生理：

肌肉遭受重物砸壓傷，出現出血及腫脹，肌肉組織發(fā)生壞死，并釋放出大量代謝產物，肌紅蛋白、鉀離子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使鉀離子從細胞內向外逸出，從而使血鉀濃度迅速升高。肢體擠壓傷后，出現低血容量休克使周圍血管收縮，腎臟表現為缺血，腎血流量和腎小球濾過減少，腎小管主要依靠腎小球出球動脈供血，腎小球動脈收縮，可加重腎小管缺血程度，甚至壞死。休克時五羥色胺、腎素增多，可加重腎小管的損害。肌肉組織壞死后釋放的大量肌紅蛋白需腎小管濾過，在酸中毒、酸性尿情況下可沉積于腎小管，形成肌紅蛋白管型，加重腎損害程度，終至發(fā)生急性腎功能衰竭。

二、擠壓綜合征的臨床表現：

局部主要體征是受傷肢體嚴重腫脹。全身表現為：①休克：除創(chuàng)傷因素外，大量血漿滲入組織間隔區(qū)中，使有效血容量明顯減少而發(fā)生輕度或中度休克。②肌紅蛋白尿：是診斷本癥的一項重要依據。一般于休克狀態(tài)解除后即可呈現茶褐色或紅棕色肌紅蛋白尿。尿量明顯減少，比重升高，尿呈酸性，內含紅細胞、血紅蛋白、肌紅蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素顆粒管型等。其中肌紅蛋白尿是區(qū)別本癥與其他原因的急性腎功能衰竭的根據。③酸中毒：肌肉壞死產生的大量酸性物質，使血液H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成為代謝性酸中毒。由于其肌肉壞死等是進行性加重，所以較難糾正。④高鉀血癥：肌肉組織壞死，釋放大量鉀離子入血液，發(fā)生腎功能衰竭，排尿少，排鉀困難，使體內血鉀濃度迅速增高。在少尿期高鉀血癥是導致死亡的主要原因。其臨床表現為精神恍惚，煩躁不安，對事物反應遲鈍，全身軟弱，肢體麻木，腱反射減弱或消失，心跳緩慢，可出現心律不齊，直至死亡。診斷上除血鉀測定外，心電圖在早期即可出現典型表現。

三、擠壓綜合征的診斷：

肢體肌肉豐富的部位遭受砸壓損傷時，即應警惕本癥發(fā)生的可能。在傷后24小時內發(fā)生無尿或尿量少于每小時17，尿液褐紅色，出現肌紅蛋白尿，則可診斷本癥。

對于合并休克者，其少尿或無尿可為血容量不足所致，其與本癥的急性腎功能衰竭所致的少尿或無尿，可用輸液試驗來鑒別。在半小時內快速輸入5%葡萄糖500，如尿量增加，且比重減低，則表示腎功能良好，尿少是因血容量不足引起。如輸入后仍無尿，可于15分鐘內快速輸入20%甘露醇250，若每小時尿量超過40，表示腎功能良好；如仍無尿或尿量少于每小時20，則表示急性腎功能衰竭。

治療和預防

全身治療 主要是針對急性腎功能衰竭及高鉀血癥，以挽救病人生命。詳見前面有關各章節(jié)。

局部處理 受傷肢體解除壓迫后，不論有無骨折，均應暫時固定，減少活動。對易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位，應嚴密觀察，一旦發(fā)生則應按前述治療方法處理，切開減壓，改善血運，避免肌肉神經壞死。對不易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位（大腿、上臂及臀部），處理意見目前尚不一致。因這些地方的筋膜較薄弱，肌肉腫脹時可向外擴大，所以間隔區(qū)內壓力并不太高，除原始壓傷肌肉壞死外，進行性肌肉壞死很少。但行筋膜切開時，可敞開創(chuàng)口，使組織代謝產物的一部份由傷口滲出，從而減輕對腎的毒害與負擔。當然卻有傷口感染的危險。

因本癥的死亡率輕較高，所以預防是關鍵。一般的預防措施有：①傷后補乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐?？砂疵?%受壓面積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時，每公斤體重補液3~4ml，加24小時所需量1500ml計算，為傷后第一天補液量，以后根據情況調整。但若以發(fā)生擠壓綜合征時，則不能按上述補液，并要控制輸液量。②堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應用堿性藥物以堿化尿液，預防酸中毒，防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積?？煽诜妓釟溻c液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。③利尿：當血壓穩(wěn)定之后，可進行利尿，使在腎實質受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質的排泄?？捎?0%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球濾過率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)，減輕腎間質水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護腎功能，所以宜早期應用。④解除腎血管痙攣:擠壓傷后，血液中腎素、組織胺等收縮血管物質濃度增加，使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時可加血管擴張藥以解除腎血管痙攣，增加腎血流。⑤切開筋膜減壓釋放滲出物，改善循環(huán)：切口應在肌肉腫脹最嚴重部位，長達腫脹區(qū)之外不必探查深部。對于肌肉已壞死的肢體，一旦出現肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象，就果斷截肢。

現場急救護理

搬除重物 要搬動除壓在身上的重物，并及時清除其口、鼻異物，保持呼吸道通暢。

立即制動 傷員取平臥位，對腫脹的肢體不移動、減少活動，將傷肢暴露在涼爽處或用涼水降低傷肢溫度(冬季要注意防止凍傷)，對傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。在骨折處作臨時固定，對出血者作止血處理。

應予止血 對開放性傷口和活動性出血者，應予止血，不加壓包扎，更不上止血帶(大血管斷裂出血時例外)。

靜脈補液 當受傷者不能及時送入醫(yī)院，而肢體受壓時間又超過45分鐘時，可給病人飲服堿性飲料。其方法是用8g碳酸氫鈉溶于1000～2000mL，水中，再加適量糖及食鹽即可;或用5%碳酸氫鈉溶液150mL，靜脈滴注，防止急性腎功能衰竭。當傷員發(fā)生休克時，用生理鹽水500mL靜滴，根據休克程度調整輸液速度。

傷肢處理 對已出現腫脹、發(fā)硬、發(fā)冷、血液循環(huán)受阻的嚴重傷肢，應在現場給傷員作下肢小腿筋膜切開術，使傷肢減壓，可避免肌肉繼續(xù)發(fā)生壞死或緩解肌肉缺血受壓的過程，并通過減壓引流可防止和減輕壞死肌肉釋放出的有害物質進入血流。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---運動系統(tǒng)