最易引起竇性心動過緩的是

A.下壁心肌梗死

B.前壁心肌梗死

C.高側壁心肌梗死

D.廣泛前壁心肌梗死

E.前間壁心肌梗死

【正確答案】

A

【提問】為什么，請解釋

【回答】學員ABC2345678，您好！您的問題答復如下：

內(nèi)科學教材中僅有一句：完全性房室傳導阻滯多見于下壁心肌梗死。沒有相關解釋。

下述內(nèi)容供參考：

急性心肌梗死時心律失常和傳導紊亂

在急性心肌梗死期間的傳導異常，包括束支傳導阻滯或各種形式的心臟傳導阻滯，可能與不良的預后關聯(lián)。在早期血管再形成治療時代與心肌梗死關聯(lián)的傳導異常的發(fā)生率已經(jīng)減少，但死亡率和發(fā)病率與這些異常關聯(lián)依然沒有改變。不同類型的緩慢型心律失常和傳導疾病的存在和臨床意義依賴于梗死的位置和累及心肌的面積。

緩慢型心律失常和傳導疾病可能與急性心肌梗死關聯(lián)理解需要回顧傳導系統(tǒng)的解剖和血供。在60％人群竇房結是由右冠狀動脈供血，40％是由左回旋支供血。90％人群房室結由右冠狀動脈供血，10％由左回旋支供血。His束由右冠狀動脈房室結支供血，小部分由左前降支穿隔支供血。在室中隔His束分成右和左束支。右束支接受大部分血供來自左前降支的穿隔支。同樣可能有側枝的血供來自右冠狀動脈或左回旋支冠脈。左束支近側分成左前分支和左后分支。左前分支由左前降支的穿隔支供血并且特別地易受到缺血或梗死影響。左后分支近側部分由房室結動脈供血（也就是，右冠狀動脈）和由左前降支的穿隔支供血。左后分支遠側部分有來自前或后穿隔支動脈雙重血供。

下壁心肌梗死

與下壁心肌梗死關聯(lián)的傳導異?？梢曰蛟诠Ｋ篮罅⒓闯霈F(xiàn)或數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)。在急性下壁心肌梗死后最初2小時內(nèi)作為迷走神經(jīng)張力增高的結果可以出現(xiàn)竇性心動過緩或各種程度的房室傳導阻滯（包括完全性心臟傳導阻滯）。這樣的情形通常在24小時內(nèi)消失，并且對atropine反應非常。在下壁心肌梗死的稍后病程里，可能出現(xiàn)進行性的傳導延遲和阻滯。他們自然產(chǎn)生的消退是有退化的傾向的，象Ⅲ度房室傳導阻滯變成Ⅱ度然后Ⅰ度傳導阻滯并且最終消退，繼而傳導正常。這個階段的房室傳導問題似乎與水腫和局部累積的腺苷有關系。

在下壁心肌梗死房室結是傳導紊亂的部位；因此，完全性房室傳導阻滯通常與每分鐘40-60次之間窄的QRS波群逸搏節(jié)律關聯(lián)。通常是無癥狀的但可能與由于失去房室的同步性造成血液動力學的不穩(wěn)定關聯(lián)。一般是暫時的和在5到7天內(nèi)消退但可能持續(xù)一直到2周。QRS波群增寬的室性逸搏節(jié)律可能表示在房室結以下存在阻滯和堵塞的左前降支冠脈側枝循環(huán)損害。

與心肌梗死關聯(lián)的傳導異常的治療依賴于癥狀。如同以上注意到的，在急性下壁心肌梗死后最初幾小時期間緩慢型心律失常對 atropine有反應；心肌梗死后最初24小時以后良性或持續(xù)的傳導疾病對atropine無反應，假如病人有血液動力學的不穩(wěn)定，缺血惡化，或室性心律失常，應該使用臨時起搏器。放置臨時的起搏導線在右心房（或冠狀竇）和右室允許恢復房室的同步性和改善血液動力學的功能。在多數(shù)場合，與急性下壁心肌梗死關聯(lián)的傳導異常在2周內(nèi)消退，不需要永久起搏。

前壁心肌梗死

與下壁心肌梗死相反，與前壁心肌梗死關聯(lián)的傳導疾病與迷走神經(jīng)張力的提高不相關，而是心肌內(nèi)傳導系統(tǒng)壞死。出現(xiàn)這種情況，幾乎專有地存在左前降支近段堵塞和中隔壞死。在急性前壁心肌梗死由于房室結缺血P-R間期延長是罕見的，因為多數(shù)病人房室結由右冠狀動脈供血。更加常見的是，中隔壞死由于累及房室結以下傳導系統(tǒng)與PR間期輕微延長關聯(lián)（通常＜0.25秒）。在這種情形，PR間期延長通常與右束支傳導阻滯圖形QRS波群增寬（＞0.12秒）關聯(lián)。

前壁心肌梗死伴有Ⅱ度房室傳導阻滯通常是繼發(fā)于His－Purkinje系統(tǒng)阻滯MobitzⅡ型傳導阻滯。由于心室中隔廣泛壞死導致完全性房室傳導阻滯通常突然出現(xiàn)在心肌梗死后最初24小時并且?guī)缀蹩偸穷I先于產(chǎn)生右束支傳導阻滯伴有電軸左或右偏。在與前壁心肌梗死關聯(lián)的右束支傳導阻滯，在V1導聯(lián)Q波位于R波之前（V1導聯(lián)QR型）。左前分支和右束支分支都由左前降支近側間隔支供血。前間隔梗死可能與產(chǎn)生新的右束支傳導阻滯，伴有左前分支傳導阻滯（或，更少見，左后分支傳導阻滯）關聯(lián)。前壁心肌梗死伴有雙束支傳導阻滯產(chǎn)生與差不多30％過分危險完全性房室傳導阻滯關聯(lián)。附加PR間期延長與雙束支阻滯進一步增加完全性房室傳導阻滯危險。在前壁心肌梗死與完全性房室傳導阻滯關聯(lián)的死亡率，伴或不伴在前的右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯，可能高達80％。死亡率很大程度上與作為廣泛心肌壞死的結果進行性泵衰竭有關系。在前壁心肌梗死和新發(fā)右束支傳導阻滯（V1導聯(lián)QR型）或左前或左后分支傳導阻滯病人假如聯(lián)合PR間期延長應該放置臨時的起搏器。另一個放置臨時起搏器的指征是前壁心肌梗死期間交替出現(xiàn)右和左束支傳導阻滯。

快速心律失常

在急性心肌梗死期間可能由于再灌注，自主神經(jīng)系統(tǒng)張力改變，或血液動力學的不穩(wěn)定而出現(xiàn)快速心律失常。竇性心動過速通常由于腎上腺素能的提高而產(chǎn)生并且通常是血液動力學的衰竭的表現(xiàn)。在急性心肌梗死可能由于迷走緊張增強，左心房壓力增加，心房梗死，或心包炎，心房顫動同樣可能發(fā)生。心房顫動與預后惡化關聯(lián)，不管梗死的位置。在急性心肌梗死期間室性早搏是常見的，但不預知隨后產(chǎn)生的持續(xù)性室性心律失常和不應該被抑制。 持續(xù)的單一形態(tài)的室性心動過速（心率超過每分鐘150次）通常不與急性心肌梗死關聯(lián)除非在變得缺血的區(qū)域有先前存在的疤痕或非常大的心肌梗死。

最初，作為急性缺血的表現(xiàn)可能看到心室顫動；隨后（在2到3周），作為進行性泵功能障礙的后果可能看到心室顫動。前壁心肌梗死伴有右束支傳導阻滯和射血分數(shù)≤35％與心肌梗死后第二和第三周復發(fā)的室性心動過速或心室顫動關聯(lián)。在多數(shù)情況，心肌梗死心室顫動與梗死相關動脈缺乏再灌注關聯(lián)和應該迅速地評估作心臟導管插入術。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---心血管系統(tǒng)