2002年4月1日，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）正式施行，其中關(guān)于醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置的規(guī)定有助于改變醫(yī)患關(guān)系中長(zhǎng)期存在的“信息不對(duì)稱”、“地位不平等”等不合理現(xiàn)象。然而也有學(xué)者指出，以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家在這一問(wèn)題上的立法態(tài)度卻與我國(guó)相反，舉證責(zé)任由患者承擔(dān)。本文擬在對(duì)中美醫(yī)療事故舉證責(zé)任的規(guī)定及立法思想進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上，對(duì)此問(wèn)題作一粗淺探討。

　　差異---責(zé)任負(fù)擔(dān)的分配不同實(shí)際上，在《規(guī)定》實(shí)施前，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟一直適用的是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則。但這樣的規(guī)定，首先會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，患者就醫(yī)缺乏必要的安全保障。其次，不利于對(duì)患者在醫(yī)療事故的鑒定中以及在相關(guān)訴訟中合法權(quán)益的保護(hù)。如2003年8月22日的《人民法院報(bào)》就曾經(jīng)披露：在2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以后，貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)新的規(guī)定，組織專家對(duì)99例被認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療鑒定進(jìn)行重新鑒定，結(jié)果竟然有50例被重新鑒定為醫(yī)療事故�！兑�(guī)定》實(shí)施以后，我國(guó)醫(yī)療事故訴訟的舉證責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)。因此，在這類訴訟中，患者只須證明曾在醫(yī)療單位就醫(yī)并存在損害結(jié)果，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這一變化調(diào)整了以前訴訟程序中的不平等因素，更大限度地維護(hù)了“公平”原則，更好地體現(xiàn)了法律保護(hù)受害人的立法宗旨。

　　然而，我國(guó)關(guān)于醫(yī)療事故“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定卻與美國(guó)的規(guī)定不同。美國(guó)法院在審理醫(yī)療訴訟案件時(shí)，作為原告的患者必須提交證明醫(yī)師存在過(guò)失的初步證據(jù)，一般需要提供專家證言，爾后才能將案件提交陪審團(tuán)進(jìn)行審理。因此，在通常情況下，美國(guó)對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟仍是采用傳統(tǒng)的"誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證"原則。

　　相同---立法目的與思想的一致雖然從表面看來(lái)，中美兩國(guó)對(duì)這類訴訟舉證責(zé)任的法律規(guī)定是相反的，但從立法思想來(lái)看，都是為了同時(shí)保護(hù)醫(yī)生和患者的利益，都是把患者和醫(yī)生的關(guān)系看成服務(wù)和被服務(wù)的兩個(gè)平等主體之間的法律關(guān)系，他們的合法權(quán)益同樣受到法律保護(hù)。為什么在基本相似的立法思想下會(huì)出現(xiàn)兩種相反的舉證責(zé)任？筆者認(rèn)為，必須從兩國(guó)國(guó)情的差異來(lái)分析。

　　首先，中美對(duì)患者知情權(quán)的保護(hù)程度不同。從對(duì)患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：（1）主動(dòng)---被動(dòng)模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無(wú)權(quán)參與診療方案的確定，只能被動(dòng)執(zhí)行；（2）指導(dǎo)---合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；（3）參與---協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見(jiàn)，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。

　　在美國(guó)，采用的是參與---協(xié)商模式，因此，對(duì)患者的知情權(quán)保護(hù)充分。涉及患者知情權(quán)的案件類型主要分為兩類。第一類案件：患者或家屬可以單純以醫(yī)院或醫(yī)師未經(jīng)其同意實(shí)施醫(yī)療行為而提起訴訟，即醫(yī)師首先必須就醫(yī)療處置方案的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)向患者作出詳細(xì)的說(shuō)明，在取得患者同意的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行治療，否則其行為構(gòu)成侵權(quán)。1960年美國(guó)堪薩斯州地方法院審理的NatansonVs.Kline案在判例法上正式確立了這一"說(shuō)明與同意原則".此案中，被告為患有乳房惡性腫瘤的原告實(shí)行了鈷60放射治療，結(jié)果造成非常嚴(yán)重的燒傷，法院認(rèn)為，放射科的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將治療的危險(xiǎn)告訴患者本人，在患者知曉其危險(xiǎn)性并同意的情況下才能進(jìn)行治療，法律不允許醫(yī)生代替患者作出決定。第二類案件：醫(yī)師只要未告知相關(guān)信息則定性為醫(yī)療過(guò)失，患者即可以此為由提起訴訟，絕大多數(shù)涉及知情權(quán)的案件屬于此類。由此，一方面，醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，處處留意患者的權(quán)利，以免成為被告，從而養(yǎng)成處處尊重患者合法權(quán)益的習(xí)慣，隨意訓(xùn)斥病人、泄漏病人隱私之類的情況很少發(fā)生。另一方面，絕大部分美國(guó)人也都知道他們可以行使的權(quán)利。在美國(guó)醫(yī)院，患者要求復(fù)制病歷和知道醫(yī)療過(guò)程記錄是司空見(jiàn)慣的事，因此，大部分患者和家屬在沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟以前，就已經(jīng)掌握了自己的病情和治療過(guò)程。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，舉證的難度并不十分大。所以在舉證責(zé)任的分配上，美國(guó)立法選擇由患者承擔(dān)舉證責(zé)任是不難理解的。

　　相反，在中國(guó)，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺(jué)或不自覺(jué)地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒(méi)有得到應(yīng)有的保護(hù)。雖然《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》明確賦予了包括患者在內(nèi)的消費(fèi)者知悉其購(gòu)買、使用的商品及接受的服務(wù)真實(shí)情況的權(quán)利，可是長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生和患者的關(guān)系并不平等。患者及其家屬?zèng)]有被視為法律地位平等的服務(wù)接受者，常常得不到病歷，也看不到相關(guān)的治療記錄。對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)，在沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟之前，對(duì)自己的疾病和治療情況掌握甚少，一旦發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，舉證的難度非常大，更何況某些醫(yī)院還存在隱匿病例、銷毀病歷的情形。由是，基于"公平原則"，我國(guó)的此類訴訟應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。在此制度下，即使患者及家屬看不到病歷也沒(méi)有關(guān)系，因?yàn)獒t(yī)院一般都會(huì)被要求出示病歷記錄證明自己是否無(wú)過(guò)錯(cuò)；患者也不用擔(dān)心病歷是否會(huì)被銷毀、丟失、隱匿，因?yàn)獒t(yī)院若無(wú)法出示證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，就推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院仍要承擔(dān)責(zé)任。

　　其次，公民的法律意識(shí)強(qiáng)弱不同。在美國(guó)，公民的法律意識(shí)非常強(qiáng)，日常生活中使用法律來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益被視為天經(jīng)地義。所以，參與訴訟亦被視為生活中最重要的內(nèi)容之一。這當(dāng)然也包括因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。在此情況下，承擔(dān)舉證責(zé)任就相對(duì)容易。而在中國(guó)，由于傳統(tǒng)意識(shí)和人情觀念，絕大部分人認(rèn)為打官司是萬(wàn)不得已的事情，能避免就盡量避免。在此情況下，也就更沒(méi)有收集證據(jù)的意識(shí)和習(xí)慣。一旦發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，進(jìn)行舉證就非常困難。因此，基于法律意識(shí)的不同，在我國(guó)規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，從保護(hù)患者的角度出發(fā)，也是十分必要的。

　　最后，中美兩國(guó)公民的基本醫(yī)療知識(shí)水平存在差異。由于各種復(fù)雜的歷史原因，中國(guó)公民的整體醫(yī)療知識(shí)水平和作為世界發(fā)達(dá)國(guó)家的美國(guó)還存在著一定的差距。許多中國(guó)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療過(guò)程的認(rèn)識(shí)還相當(dāng)模糊。在很多情況下，也許美國(guó)人能夠理解或基本掌握有關(guān)疾病的基本醫(yī)療知識(shí)，許多中國(guó)患者及家屬都較難理解，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也層出不窮。正是由于這樣的原因，在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，美國(guó)可以實(shí)行患者舉證，而在中國(guó)必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　通過(guò)以上的比較和分析可以看出，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，在美國(guó)規(guī)定由訴訟提起方承擔(dān)舉證責(zé)任是與其公民知情權(quán)受保護(hù)的程度，法律意識(shí)及基本醫(yī)療知識(shí)的水平分不開(kāi)的。在中國(guó)，由于對(duì)患者知情權(quán)保護(hù)不充分，加之患者法律意識(shí)較差，基本的醫(yī)療知識(shí)也有所欠缺，為了保證作為平等法律主體的醫(yī)患雙方的最大利益，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，才符合法律所要求的公平原則。兩個(gè)看來(lái)截然不同的規(guī)定，其實(shí)是建立在相同的立法思想基礎(chǔ)上，其保護(hù)醫(yī)患雙方的共同利益的實(shí)質(zhì)確是相同的，即：把醫(yī)患雙方看成是處于平等法律地位的兩個(gè)主體，受到法律的同等保護(hù)，以最大限度地去實(shí)現(xiàn)公平。