簽字問(wèn)題簽字本身比較簡(jiǎn)單，但是法律意義重大，是整個(gè)醫(yī)療告知過(guò)程和患者履行知情同意權(quán)的根本標(biāo)志。

　　確認(rèn)簽字人的身份 包括確定誰(shuí)有權(quán)在手術(shù)同意書(shū)上簽字，簽字者所簽的是否是自己的名字。

　�。�1）患者本人是首選的簽字人。因?yàn)槭中g(shù)侵入的是患者的身體，當(dāng)然只能由其本人決定是否手術(shù)和如何手術(shù)。而這一點(diǎn)與我國(guó)現(xiàn)行做法和傳統(tǒng)習(xí)慣有較大出入。（2）患者不能簽字時(shí)或出于保護(hù)性治療的需要，家屬可以簽字嗎？回答是肯定的。

　　雖然根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，知情同意權(quán)的享有者只有患者本人，但《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條已經(jīng)規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理 雖然有新法優(yōu)于舊法的法律適用規(guī)則，但是，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)頒布的法律，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》則是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，前者的效力高于后者。因此，在履行告知義務(wù)時(shí)，仍然可以根據(jù)具體情況選擇告知患者或者其家屬。

　　確認(rèn)簽字人的民事行為能力手術(shù)同意書(shū)簽字人確定之后，還必須注意該簽字人是否具有民事行為能力。如果沒(méi)有民事行為能力，或者系限制民事行為能力人，就不能履行簽字手續(xù)；如果已經(jīng)履行了簽字手續(xù)，也屬于無(wú)效民事法律行為。因此，特別要注意父母手術(shù)，由子女簽字的情況。有時(shí)子女貌似成年人，實(shí)際上未滿(mǎn)18周歲，并且是在校高中學(xué)生。有這樣一個(gè)案例，一男性病人需手術(shù)治療，妻子稱(chēng)不會(huì)寫(xiě)字，遂由其長(zhǎng)女簽字。后手術(shù)效果不佳，患者向法院起訴稱(chēng)，手術(shù)簽字者是其未成年女兒，是被醫(yī)師欺騙而簽字的，并且出具了其戶(hù)卡證明，導(dǎo)致醫(yī)方十分被動(dòng)。

　　注意防止簽字中的漏洞必須當(dāng)著醫(yī)師的面簽字，不能由簽字人以與家人商量等為借口，將手術(shù)同意書(shū)帶走，在醫(yī)師不在場(chǎng)的情況下簽字。因?yàn)檫@種情況下，醫(yī)師難以確認(rèn)是否為他人代簽。即使簽字人將手術(shù)同意書(shū)帶走簽完字交給醫(yī)師，醫(yī)師也一定要重新確認(rèn)簽字人。如果有權(quán)簽字者不會(huì)寫(xiě)字，可以按手印代替。

　　變更手術(shù)需補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)即使進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中也可能出現(xiàn)預(yù)想不到的情況，需要變更手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍等。變更手術(shù)方式主要是因?yàn)椋�手術(shù)野暴露后發(fā)現(xiàn)手術(shù)的病變組織、器官與術(shù)前診斷不一致，甚至根本不是本科的手術(shù)范圍。擴(kuò)大手術(shù)范圍是外科手術(shù)中最常見(jiàn)的情況，尤其是手術(shù)本身就是帶有診斷性質(zhì)的"探查手術(shù)"（如剖腹探查）時(shí)。

　　因此，在手術(shù)同意書(shū)上和向患方交待手術(shù)方式時(shí)，我們常常使用的是"擬施手術(shù)名稱(chēng)"，而不直接使用"手術(shù)名稱(chēng)".如果出現(xiàn)特殊情況，手術(shù)者一定要重新制作手術(shù)同意書(shū)，重新交待手術(shù)情況并補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)。并且，只要不危及患者生命，應(yīng)盡量避免由患方口頭承諾而事后補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)。

　　如果術(shù)中患者家屬拒絕簽字，在不危及患者生命的前提下，手術(shù)醫(yī)師要向家屬交待：如果不重新簽字，醫(yī)師就無(wú)法執(zhí)行手術(shù)。若患者家屬仍然拒絕簽字，醫(yī)師可以結(jié)束手術(shù)，但是應(yīng)當(dāng)將術(shù)中出現(xiàn)的情況、向患者家屬交待的情況、患者家屬不簽字的情況，以及已經(jīng)進(jìn)行的部分手術(shù)野的妥善處理情況，記載清楚。結(jié)束手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)部門(mén)。 醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　案例：例1：某30歲女性患者，因腹部巨大腫塊入某醫(yī)院普通外科，術(shù)前診斷盆腔腫瘤，擬施"剖腹探查，盆腔腫物切除術(shù)".術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)際是巨大多發(fā)子宮肌瘤，于是改由婦科主任為該患者實(shí)施了子宮切除手術(shù)。由于術(shù)后失去生育能力，該患者遂以醫(yī)方未征得她同意而變更手術(shù)為由提起訴訟。法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予患方10萬(wàn)元賠償。

　　例2：某42歲女性患者，因左側(cè)乳腺腫瘤實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性程度極高，并且已經(jīng)出現(xiàn)了擴(kuò)散和淋巴轉(zhuǎn)移，因而需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，清掃周?chē)�淋巴組織，并且需要切除對(duì)側(cè)乳房。但手術(shù)醫(yī)師偷懶，沒(méi)有重新制作手術(shù)同意書(shū)，也沒(méi)有補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)，而是直接在手術(shù)同意書(shū)上將"左側(cè)"改為"雙側(cè)".后來(lái)患方起訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被判承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　點(diǎn)評(píng)：例1屬于改變手術(shù)方式問(wèn)題。由于手術(shù)的科別發(fā)生了變化，因此就需要由婦科主刀醫(yī)師重新制定手術(shù)方案及評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重新制作手術(shù)同意書(shū)，并重新向患方交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，由患者家屬在新的手術(shù)同意書(shū)上簽字確認(rèn)。而本案中醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有這樣做，侵犯了患者的知情同意權(quán)，而被判承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　例2中，手術(shù)醫(yī)師偷懶而直接在術(shù)前制作的手術(shù)同意書(shū)上修改，且沒(méi)有讓患方簽字確認(rèn)其修改，導(dǎo)致難以證明其修改日期。這種情況下，一旦發(fā)生糾紛，患方往往會(huì)主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生糾紛后故意偽造、修改病歷，要求法院認(rèn)定手術(shù)同意書(shū)無(wú)效，不能作為定案根據(jù)。在舉證責(zé)任倒置的訴訟制度下，訴訟形勢(shì)必然對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利。