衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》3月1日施行，專家稱有條款對患者不利。

　　病歷書寫規(guī)范被指存漏洞

　　今年3月1日起，衛(wèi)生部將施行新的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱“新規(guī)”）。昨日，專家對此新規(guī)表示質(zhì)疑，認為與2002年《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱“舊規(guī)”）版本相比，新規(guī)的多處規(guī)定在患者面臨醫(yī)療糾紛時，可能會對患者造成不利影響。

　　焦點1 上級修改下級病歷可不簽名

　　舊規(guī)：第八條 上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

　　新規(guī)：第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　【專家分析】

　　卓小勤（著名衛(wèi)生法學(xué)者）：醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，上下級關(guān)系包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等，按照新的規(guī)定，本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員的上下級，修改病歷，不用再進行簽名。

　　實際上，這給醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛后篡改病歷留下了一種可能性。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，上級醫(yī)務(wù)人員對病歷進行修改，但不簽名、不注明時間，這樣患者一方就沒有辦法辨別病歷是在醫(yī)療糾紛發(fā)生后修改的，還是醫(yī)療糾紛前就修改了。

　　更重要的是，即便是上級醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行“修改”，在法律上也是不承擔(dān)責(zé)任的，甚至被認為是合理的，因為新規(guī)沒有對修改時間提出標(biāo)注要求。

　　焦點2 一般患者護理可不記入病歷

　　舊規(guī)：第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

　　新規(guī)：第二十二條 病程記錄的要求及內(nèi)容第23款：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

　　【專家分析】

　　卓小勤：“新規(guī)”縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；颊叩淖o理記錄。一般患者護理記錄會寫在護理記錄本上，但“一般護理記錄”將不再是病歷的組成部分。

　　這一改動的結(jié)果是，按“醫(yī)療事故處理條例”規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印客觀病歷，但一般護理記錄不屬于病歷后，病人也就無法復(fù)印了。沒有一般患者護理記錄，患方就少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，將很難發(fā)現(xiàn)錯在哪里。

　　比如我代理的“北大醫(yī)學(xué)教授死于北大醫(yī)院案”，當(dāng)時封存病歷時，沒有將護理記錄一并封存，開庭時北大醫(yī)院提供的護理記錄中記載“病人輪椅入院”（以此證明病情很重需要手術(shù)），而且護理記錄與病程記錄嚴(yán)重不符。

　　原告主張沒有封存護理記錄其真實性不予認可，被告認為是患方?jīng)]有提出封存要求。最后經(jīng)法院委托的司法鑒定認定：無明確違反法律規(guī)定。

　　然而，原告提供的證據(jù)顯示病人是自己走進病房的?？梢姡讣婕暗臓幾h與一般患者護理記錄之間的重要關(guān)系。